FMC l'étoile
Dans les rhumatismes inflammatoires
chroniques la posologie minimale efficace d'AINS
doit ête recherchée en fonction de
l'état clinique (posologie la plus faible susceptible
de contrôler la douleur et/ou la raideur). Lors des
rémissions, l'attitude la plus rationnelle est
l'arrêt du traitement avec reprise en cas de rechute
(accord professionnel fort).
Dans les lombalgies et/ou lombosciataIgies
aiguës, et les rhumatismes abarticulaires en
poussée, une réévaluation
clinique est nécessaire avant de prolonger
éventuellement le traitement au delà d'une
dizaine de jours.
Il n'est pas conseillé de
poursuivre un traitement par AINS au long cours dans les
lombalgies et radiculalgies
chroniques.
Dans les pathologies arthrosiques, les
AINS peuvent être prescrits en cas de poussée
douloureuse aiguë, après échec des
antalgiques et des autres thérapeutiques. Il n'est
pas conseillé de poursuivre un traitement par AINS au
long cours dans les pathologies
dégénératives en dehors des
poussées douloureuses.
La meilleure prévention des complications
gastro-duodénales sévères (
uIcère gastroduodénal, hémorragie
digestive, perforation) est d'éviter la prescription
chez les sujets à risque (sujets âgés de
plus de 65 ans, antécédents d'ulcère
gastroduodénal). Ces complications peuvent survenir
à la phase précoce du traitement (1°
mois), et sont dose-dépendantes. Pour cette raison,
il ne faut pas prescrire d'AINS à des doses
supérieures aux doses recommandées ni associer
deux AINS. Ces prescriptions sont inefficaces et augmentent
les risques de complications gastro-duodénales
graves.
Lorsque la prescription d'un AINS est
nécessaire chez un sujet
à risque, un traitement préventif
par misoprostol peut être utilisé à la
dose recommandée par l'AMM. Si le misoprostol peut
réduire les risques de complications, il ne met pas
totalement les patients à l'abri de complications
gastro-duodénales graves, et la surveillance doit
être maintenue. Reste inconnu l'intérêt
d'un traitement préventif au long cours ou au
contraire pour des durées très brèves
(inférieures une semaine) - ce dernier cas
correspondant à des situations cliniques
fréquentes.
Il n'existe aucun traitement capable de
prévenir totalement les complications
gastro-duodénales graves chez les patients sous
AINS.
Les indications de l'endoscopie et la
conduite à tenir selon les résultats devraient
faire l'objet d'une conférence de consensus.
Les AINS doivent être
évités chez les sujets à risque d'insuffisance
rénale aigüe fonctionnelle (âge
> 75 ans, traitements par les diurétiques,
traitement par les inhibiteurs de I'enzyme de conversion,
déshydratation, régimes désodés,
insuffisance cardiaque, rénale, ou hépatique).
En cas de nécessité, il est logique
d'éviter de prescrire des produits à demi-vie
longue.
Chez les sujets
de plus de 70 ans qui ont des risques digestifs
et des risques élevés d'insuffisance
rénale aiguë fonctionnelle ainsi que
d'interactions médicamenteuses, il convient de
respecter les recommandations suivantes:
- réduire les doses en
fonction du poids,
- éviter les
molécules à demi-vie longue,
- éviter les
indoliques qui augmentent le risque de chutes,
- s'assurer
impérativement que la clairance de la
créatinine (obtenue facilement partir de la
créatininémie par la formule de Cockcroft ou
l'abaque Kampman) est supérieure à 30 ml/min
avant de débuter le traitement,
- prescrire un protecteur
gastroduodénal efficace (le misoprostol estle plus
justifié dans l'état actuel des connaissances
et le seul à avoir l'AMM),
- surveiller la tension
artérielle si le sujet est hypertendu ainsi que la
prise de poids et la survenue d'oedèmes des membres
inférieurs.
Toute prescription d'AINS doit faire
l'objet d'une estimation du rapport
bénéfice-risque en fonction de
l'existence de facteurs de risque (qui peuvent d'ailleurs
être intriqués) et de l'indication.
Il peut être dangereux d'associer
un traitement AINS par voie générale à
de l'aspirine à doses supérieures à
500mg/jour et aux AINS à doses antalgiques. Il faut
mettre en garde les patients vis-à-vis des
interactions potentiellement dangereuses avec certains
médicaments en vente libre en particulier l'aspirine
et les AINS à doses antalgiques.
La prise d'AINS chez les patients sous
antivitamines K ou sous héparine à dose
anticoagulante est fortement déconseillée.
La voie
intramusculaire doit être limitée
aux tous premiers jours du traitement voire au premier jour
au-delà duquel son intérêt est de nature
essentiellement psychologique.
Il faut éviter en pratique courante (et donc
en dehors de certains cas résistants de polyarthrites rhumatoïdes,
lupus érythémateux disséminé, connectivite,
néoplasie, ou autres maladies inflammatoires systémiques
évolutives), d'associer les traitements
AINS et la corticothérapie surtout à une posologie
³ à 10 mg (équivalent prednisone).
L'EMG est indiqué devant toute
suspicion de syndrome du canal
carpien avant prise de décision
thérapeutique.
L'EMG est inutile dans la névraIgie
cervico-brachiale typique avant l'épreuve
du traitement médical, sous réserve que les
deux conditions suivantes soient simultanément
remplies:
- absence d'anomalies neurologiques
préjugeant de la gravité de l'atteinte
radiculaire,
- absence de doute diagnostique.
L'EMG est inutile dans la sciatique commune avant
l'épreuve du traitement médical, en l'absence
d'anomalies neurologiques préjugeant de la
gravité de l'atteinte radiculaire et en l'absence de
doute diagnostique.
L'EMG est inutile à la recherche
de signes électro-physiologiques dits de spasmophilie.
La mesure des
chronaxies ne doit plus être
utilisée.
Concernant les actions futures, il
faut:
- établir un guide des
bonnes pratiques de l'électromyographie incluant
l'exigence d'une formation spécifique pour la
pratique de l'EMG, la définition des
stratégies d'exploration par pathologie et la
standardisation des pratiques,
- faire une refonte de la nomenclature
actuelle des actes professionnels et l'adapter aux nouvelles techniques.
Quels sont les syndromes cliniques qui incitent à réaliser un traitement en urgence ?
La lombosciatique
hyperalgique.
Il n'existe pas de
définition universelle de la sciatique hyperalgique.
La douleur est ressentie par le malade comme étant
insupportable malgré un repos strict et un traitement
par antalgiques majeurs (opiacés). Le nombre de
malades auxquels cette définition peut être
appliquée est limité.
La lombosciatique
paralysante.
Les atteintes motrices
modérées en particulier sur l'extenseur propre
du gros orteil dans la sciatique L5 sont fréquentes
et ne doit pas faire considérer ce signe comme
faisant partie de la sciatique paralysante. A l'inverse, la
progression d'un déficit moteur et/ou un
déficit d'emblée inférieur à 3
(mouvement impossible contre pesanteur) pousse à
rechercher le plus rapidement possible un
élément compressif sur une ou plusiers
racines.
La lombosciatique
avec syndrome de la queue de cheval.
La clinique constitue
l'élément capital de la stratégie
diagnostique et thérapeutique, de l'évaluation
de la gravité et du suivi de l'évolution. Les
examens d'imagerie ne doivent ni ne peuvent se substituer
à l'évaluation clinique, seule capable
d'apprécier en particulier le handicap procuré
par la lombosciatique.
Quand, comment et pourquoi réaliser des clichés radiographiques standard ?
D'après la conférence de
consensus sur l'imagerie dans la hernie discale, la
radiographie standard est inutile si la sciatique est en
voie de guérison.
Dans le cas où la douleur s'aggave
ou persiste au-delà d'un délai de deux
semaines l'examen radiographique standard est
justifié.
Les incidences nécessaires
sont:
- le grand cliché
dorso-lombo-pelvien postéro-antérieur qui
constitue l'incidence de face de base permet l'exploration
du rachis lombaire, des articulations sacro-iliaques, et de
la charnière dorso-lombaire;
- un cliché de profil
d'ensemble est suffisant en première intention.
Quelle stratégie de demande d'examens adopter pour la mise en évidence du conflit disco-radiculaire ?
L'examen d'imagerie permettant la mise
en évidence du conflit disco-radiculaire ne doit
être prescrit que dans le bilan
précédant la réalisation d'un
traitement local de la hernie discale. Ce traitement local,
sous réserve d'aggravation notable, n'est
envisagé qu'après un délai
d'évolution d'au moins 4 à 8 semaines.
Il n'y a pas d'indication de
discographie, de discotomodensitométrie,
d'épidurotomodensitométrie ou d'arthrographie
articulaire postérieure de première
intention.
Au total, les éléments de
conclusion sur l'imagerie peuvent être
résumés comme suit:
- L'imagerie ne permet pas un
diagnostic de gravité ou de prévoir une
évolution selon des critères
morphologiques;
- Les examens d'imagerie
permettent:
- le diagnostic de
sciatique non discale (tumeur, et spondylodiscite entre
autres);
- de
préciser le conflit disco radiculaire (en particulier
de s'assurer de la cohérence anatomo-clinique) quand
un traitement chirurgical ou percutané de la hernie
discale est décidé;
- En dehors de ces
indications, ils sont inutiles.
Quelle est la nature et la durée du traitement médical "conservateur" ?
Un nombre important de lombosciatiques
guérissent avec le seul traitement conservateur.
Le traitement est d'abord médical
conservateur. Il a pour but d'attendre dans des conditions
de confort optimales l'évolution naturelle de la
lombosciatique par hernie discale. Les différents
types de traitements médicaux n'ont pas fait l'objet
de suffisamment d'essais thérapeutiques rigoureux.
Cependant, il existe un consensus professionnel pour
utiliser les méthodes suivantes : antalgiques,
anti-inflammatoires par voie générale,
infiltrations épidurales de corticoïdes et
orthèses lombaires.
En dehors des situations urgentes
déjà définies, ce n'est qu'après
4 à 8 semaines de traitement médical
conservateur qu'il convient d'envisager un traitement
percutané ou chirurgical.
Quels sont les traitements per-cutanés dont la pratique est justifiée?
Le traitement par chymopapaïne
est plus efficace qu'un placebo. Les résultats
peuvent être de 65 % à 75 % de succès,
qui se maintiennent après un délai de 10 ans.
Les indications sont limitées pour la plupart des
auteurs aux hernies non exclues.
Compte tenu de la féquence et de
la gravité des complications, compte tenu de la
dégradation des résultats à moyen
terme, il n'est pas licite de proposer une
hexacétonide de triamcinolone dans la lombosciatique
par hernie discale.
Au total, seul le traitement
percutané par chymonucléolyse a
démontré à la fois son
efficacité et sa relative innocuité à
condition qu'elle soit réalisée dans des
conditions techniques optimales. Ces traitements
percutanés compte tenu de cette efficacité ne
doivent pas être considérés comme des
traitements d'attente. Ils doivent être
réalisés dans les mêmes conditions (en
particulier de délai après echec du traitement
médical) que le traitement chirurgical.
Existe -t-il une alternative chirurgicale au traitement chirurgical conventionnel?
La microdiscectomie donne des
résultats acceptables, mais ne semble pas apporter
d'avantages décisifs sur la discectomie
conventionnelle. La séquestrectomie simple ne peut
pas être recommandée jusqu'à la
réalisation d'une étude
méthodologiquement indiscutable.
La discectomie
conventionnelle reste le traitement chirurgical
de référence et les nouvelles techniques
devront au mieux lui être comparées. La
discectomie sous contrôle microscopique permet
d'obtenir un résultat clinique similaire.
Compte tenu de l'évolution
naturelle de la hernie discale telle qu'elle a pu être
évoquée dans les chapitres
précédents, il est admis par consensus
professionnel que le traitement médical doit
être la première étape
thérapeutique.
La chymonucléolyse à la papaïne
a une efficacité indiscutable. Ce traitement peut donc être
proposé avant le traitement chirurgical, ce d'autant que son rapport
coût-efficacité est meilleur au delas de 7 ans.
La prescription de
Kinésithérapie doit être
adaptée aux données de l'examen clinique
initial. Ses modalités exactes ne peuvent être
stéréotypées et doivent être
adaptées en fonction de chaque cas particulier, des
habitudes du prescripteur et du
rééducateur
Le syndrome
fémoro-patellaire est
caractérisé par la douleur de la face
antérieure du genou majorée par les
contraintes imposées à l'appareil extenseur:
descente d'escaliers, position assise prolongée,
accroupissement. A cette douleur peuvent s'associer les
épisodes de dérobements ou de faux blocages du
genou. La définition du syndrome
fémoro-patellaire est symptomatique et
fonctionnelle.
La masso-kinésithérapie de
première intention doit comprendre un
maximum 15 séances de rééducation du
membre inférieur, à raison de 2 à 3
séances/semaine.
Il n'est pas recommandé de
recourir à la masso-kinésithérapie dans
les syndromes fémoro-patellaires post-traumatiques
contusifs, au cours de la phase aiguë.
Il n'est pas recommandé de
prescrire de la masso-kinésithérapie dans les
syndromes fémoro-patellaires avec épanchement,
tant que celui-ci persiste.
Il n'est pas recommandé de
prescrire de la masso-kinésithérapie dans les
syndromes fémoro-patellaires dus à des
ostéochondrites.
Il n'est pas recommandé de
poursuivre des séances de
masso-kinésithérapie en cas de disparition de
la douleur fémoro-patellaire à l'issue des 15
premières séances.
Il n'est pas recommandé de
prescrire plus de 30 séances de
masso-kinésithérapie dans l'année, dans
le cadre du syndrome fémoro-patellaire, sauf cas
particulier à justifier spécifiquement.
Il n'est pas recommandé de
poursuivre une masso-kinésithérapie pour
syndrome fémoro-patellaire en cas de
non-évolution de la symptomatologie, lorsque la
kinésithérapie a été
correctement effectuée.
Il n'est pas recommandé de
poursuivre une masso-kinésithérapie pour
syndrome fémoro-patellaire en cas d'aggravation de la
douleur en cours de traitement, lorsque la
kinésithérapie a été
correctement effectuée.
En l'absence de complication, il n'est
pas recommandé de prescrire plus de 9 séances
de masso-kinésithérapie du membre
inférieur dans les 3 semaines qui suivent une
méniscectomie
arthroscopique pour permettre une
récupération de la force du quadriceps.
En l'absence de complication, il n'est pas recommandé
de prescrire plus de 15 séances de masso-kinésithérapie
dans les suites d'une méniscectomie arthroscopique, à réaliser
dans les 3 mois qui suivent l'intervention.
Les méthodes de
masso-kinésithérapie dites à effet
antalgique direct sont le plus souvent
perçues comme sédatives par le patient,
notamment le massage et le réchauffement local. Il
n'existe cependant aucune preuve de leur efficacité
durable dans le traitement de la lombalgie chronique.
Les méthodes dites à effet
antalgique direct ne sont qu'adjuvantes et ne doivent donc
pas résumer la séance de
masso-kinésithérapie.
Les soins de
masso-kinésithérapie ne peuvent qu'être
prescrits après une évaluation médicale
orientant vers des objectifs thérapeutiques
précis et qui seront pris en compte dans
l'appréciation des résultats.
Mais au-delà, l'objectif est beaucoup plus
global. Il cherche à améliorer la gestion de
la douleur et à diminuer le retentissement
fonctionnel, conséquence directe de la lombalgie, sa
répercussion dans les actes de la vie courante qu'il
s'agisse des activités quotidiennes ordinaires,
professionnelles, de loisir, voire sportives.
Le choix de la
méthode de rééducation
dépend des données de l'évaluation
médicale et du bilan para-médical. Une notion
importante est la position lombo-pelvienne qui
habituellement aggrave ou soulage la lombalgie.
Exemples :
- les techniques
d'étirement pour les muscles jugés
insuffisamment extensibles;
- la cyphose quand la
lombalgie est régulièrement soulagée
par la flexion et aggravée par l'extension;
- la lordose dans le cas
contraire.
Il n'existe pas suffisamment de preuves
pour recommander un traitement de
masso-kinésithérapie dans la lombalgie aiguë.
Il ne faut pas recommander un programme
d'école du dos dans la lombalgie aiguë.
Il existe suffisamment de preuves pour
conseiller la prescription de
masso-kinésithérapie dans la lombalgie chronique.
Quinze séances sont suffisantes
pour juger du résultat de la
masso-kinésithérapie.
Le programme initial doit être
poursuivi par une auto-rééducation.
La prescription de courtes séries
de séances dans les mois ou les années qui
suivent peut être justifiée.
Il n'existe pas suffisamment de preuves pour généraliser
le principe des écoles du dos dans le traitement de la lombalgie
chronique en attendant de nouvelles évaluations.
