FMC l'étoile
Les anxiolytiques ne doivent pas
être utilisés en monothérapie dans les
états dépressifs dont ils peuvent masquer les
signes sans prévenir les risques
évolutifs.
La mise en route d'un traitement pour
anxiété ou insomnie est suffisamment
importante pour justifier ne consultation centrée sur
ces symptômes.
Les membres du groupe de travail ont
estimé que, dès la mise en route du traitement
médicamenteux, le prescripteur devrait indiquer au
malade la durée prévue.
Les essais cliniques n'ont pas
démontré l'intérêt de
l'association de deux anxiolytiques ou de deux hypnotiques
par rapport à une monothérapie. En
conséquence, on ne doit pas associer deux
anxiolytiques ou deux hypnotiques. Le groupe de travail
insiste sur le fait qu'il ne faut pas associer deux
benzodiazépines prescrites comme hypnotiques.
Le groupe de travail n'a pas
trouvé de réponse dans les consensus
publiés sur l'association entre une
benzodiazépine "hypnotique" et une
benzodiazépine "tranquillisante". Cependant, on doit
considérer que toutes les benzodiazépines ont
les mêmes effets cliniques, que la différence
entre effet anxiolytique et sédatif tient à la
dose utilisée, que bien souvent l'insomnie est
liée à des phénomènes
anxieux.
Dans ces conditions, il existe un
consensus professionnel fort pour dire qu'en cas d'insomnie
et d'anxiété associées, une
monothérapie par une benzodiazépine à
visée anxiolytique, avec répartition des doses
au cours du nycthémère assurant une dose
maximale le soir permet le plus souvent un traitement
satisfaisant des deux symptômes. L'association d'un
anxiolytique et d'un hypnotique doit faire l'objet d'une
évaluation rigoureuse et donc devrait être
exceptionnelle.
Après un traitement de plusieurs
semaines, aucun traitement anxiolytique ou hypnotique ne
doit être arrêté brutalement. Un tel
arrêt brutal expose au syndrome de sevrage ou à
un risque de rebond d'insomnie ou d'anxiété
démontré par les essais cliniques et reconnu
par l'ensemble des consensus.
Nous reproduisons, à titre
d'exemple, les recommandations d'un groupe d'experts anglais
:
- L'arrêt doit toujours
être progressif.
- Un sevrage efficace
nécessite une coopération entre le
médecin généraliste et le malade. Le
malade doit désirer l'arrêt et comprendre ses
bénéfices.
- Pratiquement toute
intervention médicale peut encourager les usagers
chroniques à réduire leur consommation. Une
lettre du médecin généraliste à
tous les usagers chroniques de sa clientèle peut
aboutir à ce qu'au moins 20 % et peut-être
jusqu'à 40 % de ceux-ci arrêtent leur
traitement ou au moins divisent par deux leur posologie.
- Les malades qui ne
réduisent pas leur consommation après une
lettre initiale devraient être invités à
discuter de leur utilisation de tranquillisants. Pour ceux
qui souhaiteraient une aide pour réaliser
l'arrêt, une évaluation détaillée
de celle-ci devrait être réalisée soit
par le médecin généraliste ou une
infirmière entraînée.
- A la suite de cette
évaluation un calendrier pour un arrêt
progressif devrait être établi. Les malades
devraient réduire leur utilisation sur une
période d'au moins 6 à 8 semaines quoique les
durées de sevrage progressif très longues
(au-delà de 6 mois) devraient être
évitées si possible.
- Le suivi et l'assistance au
cours du sevrage doivent s'adapter à ce que le malade
peut accepter. Il faut offir des consultations de soutien et
développer des stratégies pour le traitement
des symptômes.
- Les malades non
répondeurs à des programmes de ce type ou qui
ont d'autres facteurs de risque, par exemple des
antécédents d'abus d'alcool ou de
médicaments ou une co-morbidité psychiatrique
peuvent avoir besoin d'un soutien plus
spécialisé et devraient être
dirigés vers des services adéquats.
- Il faut continuer à
suivre les malades après le sevrage pour
repérer les problèmes somatiques ou
psychiques.
- Les malades qui ne
réussissent pas le sevrage devraient continuer
à recevoir le traitement médicamenteux et se
voir offrir ultérieurement un traitement
approprié.
- Il est recommandé
que chaque praticien mette en place sa propre
procédure qui tienne compte des possibilité
locales en spécialistes et structures de soin.
Les anxiolytiques et hypnotiques, doivent
être prescrits dans le strict respect des conditions
fixées par la commission d'AMM et figurant dans les
notices officielles du dictionnaire Vidal des
spécialités. Respect des indications, des
posologies et des durées de prescription maximale: 12
semaines pour les tranquillisants, 4 semaines pour les
hypnotiques (2 semaines pour le triazolam).
- Les anxiolytiques n'ont
aucune action antidépressive spécifique.
- Aucun anxiolytique ne
possède l'indication "trouble panique".
- 0n ne doit pas associer
deux anxiolytiques ou deux hypnotiques.
- L'association d'un
anxiolytique et d'un hypnotique devrait être
exceptionnelle.
- Aucun traitement
anxiolytique ou hypnotique de plusieurs semaines ne doit
être arrêté brutalement.
- Aucune reconduction de
prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique ne doit
être systématique.
- Les posologies officielles recommandées
chez le sujet âgé doivent être scrupuleusement respectées
et le traitement doit toujours débuter par la posologie la plus
faible.
En France, les indications des neuroIeptiques
sont fondées sur une connaissance essentiellement
empirique, dans la mesure où elles étaient
déjà formulées avant l'usage
systématique des méthodes et des outils
modernes d'évaluation (études en double
aveugle, échelles d'évaluation). On les
retrouve dans la plupart des documents de
synthèse.
Elles peuvent
être résumées comme suit:
- indications psychiatriques sur
des entités cliniques (indications "nosographiques")
: toutes les formes des états psychotiques, aigus
ou chroniques, organiques ou "fonctionnels" ;
- indications psychiatiques sur des
entités cliniques autres que
les états psychotiques:
- maladie
de Gilles de la Tourette,
- quelques
cas de névose obsessionnelle,
- certains
troubles somatiques dits "fonctionnels"
(cénesthopathies, troubles hypocondriaques,
somatisations et affections psychosomatiques), qui sont
actuellement classés, selon la CIM-10, parmi les
troubles névrotiques et
somatoformes;
- indications psychiatriques sur des
entités syndromiques (indications
"transnosographiques") ou sur des symptômes isolés :
états d'agitation, états d'agressivité,
états d'impulsivité, états de grande
angoisse, insomnie rebelle. Ces indications peuvent
concerner les Déficiences
mentales, la psychopathie, l'alcoolisme, la toxicomanie en période de
sevrage, voire certains états névrotiques;
- indications neurologiques:
certains mouvements anormaux, comme les mouvements
choréiques de la maladie de Huntington et l'hémiballisme;
- indications non
neuro-psychiatriques:
- certaines
algies intenses et irréductibles (algies
zostériennes, algies des cancéreux,
névralgies du trijumeau),
- certains
troubles endocriniens, comme les "bouffées de
chaleur" (notamment de la ménopause)
- troubles
nécessitant une médication
antiémétique.
Les indications essentielles des
neuroleptiques, et les seules à avoir
été confirmées par un nombre suffisant
d'études contrôlées, sont les
différents états psychotiques. Au sein de la
symptomatologie psychotique, les neuroleptiques sont plus
efficaces sur la symptomatologie positive (productive) que
sur la symptomatologie négative (déficitaire)
de ces affections.
Toutes les autres
utilisations actuelles:
- ne reposent
pas sur des études dûment
validées;
- ne sont
que des indications de deuxième ou
troisième intention (par ex., les troubles
obsessionnels-compulsifs doivent être traités
en priorité par des antidépresseurs et/ou des
techniques psychothérapiques (cognitivo
comportementales ou autres) ; les états durables
d'impulsivité ou d'agressivité par des
thymorégulateurs ; les états fonctionnels
somatoformes par les diverses médications
anxiolytiques, voire par des antidépresseurs, ou
encore par des méthodes non médicamenteuses;
les insomnies par les hypnotiques non neuroleptiques, en
respectant les règles de prescription de ces produits
; les algies par des antalgiques spécifiques, etc.)
;
- ne
doivent, par conséquent, être
utilisées qu'en cas d'échec des
médications appropriées et pour de courtes
périodes, faisant l'objet de fréquentes
réévaluations cliniques de leur utilité
réelle et du rapport risques -
bénéfices de la poursuite de leur
prescription;
- doivent être accompagnées
d'une surveillance minutieuse des effets secondaires et des
éléments prodromes des incidents et accidents
des neuroleptiques, ainsi que d'une mise en garde
préalable du malade au sujet des effets secondaires,
incidents et accidents;
- ne doivent
pas a priori, lorsqu'elles sont pratiquées,
constituer des cures prolongées, c'est-à-dire
dépasser les quatre à huit semaines sauf lors
d'indications exceptionnelles (par exemple certains troubles
obsessionnels invalidants ou certains états dangereux
pour soi-même ou pour autrui, apparaissant chez des
patients psychopathes, déficients mentaux ou
alcooliques).
De façon générale,
la nécessité de réserver les
traitements neuroleptiques essentiellement aux troubles
psychotiques doit être affirmée de façon
encoe plus nette dans le cas des cures prolongées par ces
médicaments.
Le texte de la Conférence de
Consensus de Paris souligne que les associations de neuroleptiques,
ayant comme but d'atteindre des "symptômes cibles"
différents, n'ont jusqu'à présent pas
été validées par des études
contrôlées: "En l'état actuel des
connaissances, toute prescription comportant deux
neuroleptiques doit être argumentée et
périodiquement réévaluée".
Recommandations sur
les cures neuroleptiques prolongées dans les
états psychotiques chroniques:
- Les cures neuroleptiques
prolongées relèvent d'une configuration
bénéfices - risques personnalisée pour
chaque malade.
- Les cures neuroleptiques
prolongées dans les états psychotiques
chroniques peuvent être prolongées
jusqu'à cinq ans ou plus.
- Parmi les différents
états psychotiques chroniques, c'est surtout dans les
schizophrénies que nous disposons de preuves de
l'efficacité des cures neuroleptiques
prolongées.
- La cure neuroleptique
prolongée doit se faire, de préférence,
en monothérapie, en attente de données plus
fiables sur l'intérêt de l'association de deux
neuroleptiques aux cibles symptomatiques supposées
différentes.
- La cure neuroleptique
prolongée doit faire l'objet d'une
réévaluation, à la fois sur plan
thérapeutique et sur celui des effets secondaires,
tous les trois à six mois.
- Des stratégies de
réduction des posologies, en cure neuroleptique
prolongée, sont recommandées. Il en existe
deux: traitement continu à faibles doses, et
traitement intermittent. Il n'existe pas actuellement de
consensus sur la supériorité de l'une des
stratégies par rapport à l'autre; il faut
toutefois noter que la Conférence de Consensus de
Paris a donné sa préférence aux cures
continues à faibles doses.
- La réduction ou
l'arrêt de la cure neuroleptique prolongée doit
se faire par paliers progressifs (sur trois à six
mois, selon la posologie initiale).
En règle générale, les
médications
anticholinergiques ne doivent pas être
administrées d'emblée, à titre
prophylactique, lors de la mise en route d'un traitement
neuroleptique, sauf chez les malades à risques (par
exemple personnes agées, antécédents de
parkinsonisme ou d'autres dysfonctionnements
cérébraux).
La prescription des
anticholinergiques doit être:
- une
monothérapie : l'association de deux
correcteurs anticholinergiques n'est pas justifiée
sur le plan thérapeutique et augmente le risque des
effets secondaires atropiniques;
- ponctuelle: traitement d'urgence en
cas d'apparition de dystonies aiguës;
- de brève durée:
la prescription d'anticholinergiques après apparition d'un parkinsonisme
peut être maintenue pour une période de trois mois.
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La psychose
maniaco-dépressive est une maladie grave
du fait d'un certain nombre de risques : suicides,
désinsertions socioprofessionnelles et familiales,
féquence des formes résistantes aux
thérapeutiques prophylactiques. La forme bipolaire
atteint approximativement 1 % de la population
générale. La forme unipolaire concernerait un
pourcentage plus important de la population (jusqu' 5 %),
mais ces chiffres doivent tenir compte des critères
de diagnostic retenus. Les classifications anglo-saxonnes ne
se référent plus à
l'étiopathogénie et sont avant tout
fondées sur une description sémiologique. Ceci
explique les chiffres élevés de
fréquence de troubles unipolaires aux
États-Unis.
Dans les formes
unipolaires dépessives, le recours
à un traitement antidépresseur prolongé
s'avère justifié. Cette attitude
thérapeutique, admise par tous, est aujourd'hui
très documentée.
Les sels de lithium peuvent être
indiqués dans les formes unipolaires
dépressives lorsqu'il existe des
antécédents familiaux et personnels de
troubles de l'humeur et lorsqu'il y a des manifestations
cliniques en faveur du caractère endogène.
Dans les formes
bipolaires, les sels de lithium sont le
traitement de première intention par rapport à
d'autres thymorégulateurs. Huit études
contrôlées ont confirmé
l'efficacité des sels de lithium. Pour la
carbamazépine (Tégrétol*), seulement
trois études ont été effectuées
en double aveugle. Certains critères de
prédiction d'efficacité pourraient faciliter
le choix du traitement thymorégulateur.
La surveillance et la prévention des effets
indésirables et des accidents liés à la
lithiothérapie et aux autres traitements
thymorégulateurs sont facilitées par
l'information du malade.
Parallèlement à
l'installation du traitement médicamenteux, des
conseils d'hygiène de
vie devront être communiqués au
patient. Ils concernent entre autre, la
nécessité d'adopter un mode de vie
régulier en évitant particulièrement
toute situation de surmenage et de carence de sommeil.
La psychothérapie tient une
place importante dans la prise en charge du
maniaco-dépressif. Le trouble
maniaco-dépressif ne peut être
considéré comme une maladie "biologique"
accessible uniquement à la chimiothérapie. La
pratique professionnelle a montré que l'association
d'une psychothérapie au traitement
thymorégulateur est plus bénéfique pour
le malade.
Le choix du type de psychothérapie
dépend de nombreux paramètres dont la
structure de personnalité du sujet, son
environnement, l'existence d'une co-morbidité, la
fréquence des épisodes, l'importance des
séquelles post dépressives. Une
réévaluation du traitement et de la
psychopathologie du malade doit être effectuée
périodiquement. Cette réévaluation
ainsi que le traitement psychothérapique
nécessitent la plupart du temps un suivi ambulatoire
régulier et prolongé.
Le lithium s'adresse aux malades
ayant un trouble maniaco-dépressif bipolaire et
unipolaire et aux états schizo-affectifs
intermittents. Ce traitement est en général
institué par le spécialiste, poursuivi et
surveillé par le généraliste en
collaboration avec le psychiatre. L'indication de ce
traitemeit tient compte de la fréquence des
récidives et se justifie quand un malade a un
épisode maniaque ou dépressif survenant dans
les trois années après un premier
épisode de trouble thymique. Le traitement
prophylactique peut se justifier lorsqu'il n'y a eu qu'un
seul épisode maniaque.
Chaque malade doit être
informé sur son traitement (objectifs, signification
des effets indésirables, contre-indications,
interactions médicamenteuses ).
La posologie pour
obtenir une lithiémie thérapeutique
varie d'un sujet à l'autre. Elle se situe en moyenne
entre 500 mg et 1500 mg chez les malades de moins de 60 ans
et de 250 à 750 mg chez les sujets âgés.
Il faut commencer le traitement avec une faible dose et
contrôler la lithiémie après une semaine
de traitement. La lithiémie doit être entre 0,5
et 0, 8 mmol/L. Certains malades peuvent avoir des
lithiémies plus faibles (0,3-0,5 mmol/L), tandis que
d'autres des concentrations plus élevées pour
une meilleure protection contre les rechutes (0,8-1
mmol/L).
Les effets
indésirables sont dose-dépendants
et peuvent être atténués par la
réduction modérée de la
lithiémie. Les tremblements peuvent être le
premier signe d'un surdosage. Ils doivent faire
contrôler la lithiémie.
Outre la surveillance clinique, des
examens biologiques doivent être pratiqués
périodiquement (créatininémie, TSH
ultra sensible) ou en fonction du contexte clinique.
La durée
du traitement devrait être fixée
préalablement avec le malade. Un traitement
"négocié" peut faciliter la prise en charge en
fixant par exemple la durée du traitement à
trois ans avec reconsidération du traitement au bout
de cette période.
Les modalités de prescription de
la carbamazépine
sont précisées dans le texte de la commission
d'AMM figurant dans le dictionnaire Vidal. Le début
du traitement varie selon l'objectif (traitement curatif ou
préventif). En cas d'épisode maniaque, une
posologie élevée pourra être
utilisée dès le premier jour (600 mg). En cas
de prophylaxie, le traitement sera progressif, par paliers
de trois à quatre jours.
La carbamazépinémie
(concentration plasmatique de carbamazépine) doit se
situer entre 5 et 10 mg/litre (ou 20 mmol/L et 40
mmol/L):
- un premier dosage est
demandé après une semaine de traitement,
- un second dosage est
demandé après trois semaines de
traitement.
Lorsque la carbamazépine est prescrite dans
un but curatif (traitement d'un épisode aigu), elle pourra être
arrêtée 2 à 4 mois après la disparition des
troubles maniaques. Elle devra être prolongée si elle est
prescrite comme traitement prophylactique. Les malades doivent connaître
un certain nombre de recommandations. Ces informations doivent être
communiquées au malade afin de compléter la notice du médicament.
La prescription d'un
médicament antidépresseur doit reposer sur une
évaluation clinique soigneuse afin de distinguer les
pathologies dépressives caractérisées
nécessitant un traitement spécifique et les
symptômes dépressifs isolés, souvent
transitoires, qui ne justifient pas obligatoirement une
mesure thérapeutique médicamenteuse.
Les antidépresseurs sont
indiqués dans les épisodes dépressifs majeurs,
c'est-à-dire caractérisés par
l'acuité et la multiplicité des
symptômes, leur durée et leur caractère
invalidant.
Un traitement antidépresseur ne
doit pas être changé pour cause
d'inefficacité avant une durée de prescription
de deux à trois semaines à posologie dite
efficace (sauf en cas d'aggravation).
Un traitement antidépresseur ne
doit pas être interrompu dès la disparition des
symptômes dépressifs. Il est
démontré que la poursuite du traitement
pendant 4 à 6 mois (traitement de consolidation)
réduit le risque de rechute.
Un traitement antidépresseur doit
être interrompu progressivement afin de
prévenir tout risque de réactions de sevrage.
Le traitement
prophylactique des récidives (traitement
au Iong cours sur plusieurs années) est
justifié chez des patients qui ont eu au moins deux
à trois épisodes dépressifs.
La voie
intraveineuse est réservée à
l'usage hospitalier.
Chez le sujet de plus de 70
ans, la posologie initiale recommandée pour la plupart
des antidépresseurs est en moyenne la moitié de celle préconisée
chez l'adulte. La posologie devra être réévaluée
régulièrement au cours du traitement.
