FMC l'étoile
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La prévalence de l'acné est voisine de 100 % au cours de l'adolescence et sa gravité diffère selon les individus. Quatre vingt cinq pour cent des adolescents ont une acné minime, les 15 % restants ont une acné grave qui est une notion difficile à définir. Parmi eux, 3 à 4 % des hommes et 0,4 % des jeunes filles ont une acné nodulo-kystique, suppurative et récidivante
lsotrétinoïne.
L'AMM de l'isotrétinoïne
n'a été demandée et accordée que
pour les "acnés sévères,
nodulo-kystiques et conglobata, ayant résisté
aux traitements classiques majeurs, en particulier dans les
localisations des lésions au niveau du tronc".
La posologie optimale idéale
d'administration varie entre 0,5 mg/kg/j et 1 mg/kg/j. A la
posologie de 1 mg/kg/j, la durée minimale du
taitement est de 4 mois; à une posologie plus
réduite, le traitement doit être poursuivi
jusqu'à ce que la dose cumulée
d'isotrétinoïne soit de 120 mg/kg à 150
mg/kg. Sous réserve de l'administration d'une
posologie entre 0,5 et 1 mg/kg/j et en l'absence de
rémission complète à la dose
cumulée, il n'y a pas de bénéfice
supplémentaire à administrer une dose
cumulée de plus de 150 mg/kg.
Un bilan préalable est
systématique. Il sera répété
après 1 mois de traitement, 3 mois et 5 mois si le
traitement est poursuivi. Il comprend un dosage des
transaminases (ASAT, ALAT), du cholestérol total et
des triglycérides. La littérature ne mentionne
pas les valeurs biologiques maximales tolérées
qui imposent la diminution des doses voire l'arrêt du
traitement par isotrétinoïne. Un bilan
préalable à la prise de contraceptif et un
test de grossesse sont systématiques chez la femme.
Tous ces éléments de surveillance restent
conformes à ceux préconisés par
l'AMM.
La contraception.
Elle est obligatoire. La pilule doit être
débutée au début du cycle suivant la
consultation, un mois avant le début de
l'isotrétinoïne, poursuivie pendant toute la
durée du traitement et 1 mois au-delà de
celui-ci, comme cela est préconisé dans l'AMM.
Antibiothérapie.
Il y a un large consensus
professionnel pour retenir comme indication de
l'antibiothérapie générale
l'acné papulo-pustuleuse non cicatricielle à
prédominance faciale. Il n'y a pas dans la
littérature d'essais ou de preuves formelles validant
l'indication dans cette forme clinique.
L'acné purement
rétentionnelle (comédons et microkystes) n'est
pas une indication de l'antibiothérapie.
Il n'y a pas d'argument pour
considérer qu'une antibiothérapie est
supérieure à une autre en terme
d'efficacité parmi celles efficaces. Les
antibiotiques qui ont fait l'objet d'études
publiées, aux posologies indiquées entre
parenthèses sont les suivants (cités dans
l'ordre alphabétique) :
- Doxycycline (50 mg/j et 1 00
mg/j)
- Erythromycine (0,5 g/j et
lg/j)
- Minocycline (1 00 mg/j) ;
- Tétracycline (500 mg/j
à 1 g/j).
La posologie en traitement d'attaque
de la doxycycline, de la minocycline (100 mg) et de la
tétracycline (750 mg à 1 mg) pendant les 15
premiers jours, suivie d'une réduction de la dose,
n'est pas une méthode validée mais
habituellement pratiquée conformément aux
recommandations du dictionnaire Vidal (1994).
La durée d'administration est
de 3 mois minimum. Un traitement prolongé peut
être administré sans risque, ce qui n'a
été validé que pour la
tétracycline. Les cyclines ne doivent pas être
associées à l'isotrétinoïne.
Hormonothérapie.
Ce n'est pas un traitement
majeur de l'acné en monothérapie. Le
dictionnaire Vidal (1 994) signale que l'acné est un
effet indésirable de tout traitement
oestro-progestatif car tout progestatif a une
activité androgénique. Les pilules à
base d'oestro-progestatifs ne doivent pas être
recommandées.
Seule l'association
oestrogène-acétate de cyprotérone n'a
pas d'activité androgénique. Bien que le
niveau de preuve soit faible, l'association éthinyl
oestradiol 35 µg et acétate de
cyprotérone 2 mg (Diane 35 R) peut être
recommandée dans l'indication suivante: "acné
ne justifiant pas un traitement systémique et souhait
d'une contraception".
Régime.
Aucune étude ne permet d'affirmer
le bénéfice d'un régime au cours de l'acné.
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1 - Deux anti-ulcéreux ne doivent pas être prescrits simultanément.
2 - Une endoscopie est indispensable pour affirmer le diagnostic d'ulcère duodénal ou gastrique évolutif et d'oesophagite.
3 - Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), les inhibiteurs des récepteurs H2 de l'histamine (anti-H2), le sucralfate, le misoprostol sont des traitements efficaces de l'ulcère duodénal et de l'ulcère gastrique évolutif.
4 - Les anti-H2 et les IPP sont efficaces dans le traitement initial de l'oesophagite modérée (grades I-II).
5 - Une oesophagite sévère (grades III-IV) doit être traitée en première intention par les IPP
6 - Les IPP sont efficaces dans la prévention des récidives d'oesophagites sévères (grades III-IV).
7 - Les modalités du traitement préventif des récidives symptomatiques du reflux gastro-oesophagien et des récidives d'oesophagites modérées (grades I-II) restent à définir, en l'absence d'AMM pour les anti-ulcéreux dans cette indication.
8 - Le sucralfate est une bonne alternative aux anti-H2, dans la prévention des ulcères et des hémorragies de stress, chez des patients ayant un ou plusieurs facteurs de risque.
9 - Les formes injectables des anti-ulcéreux ne sont utiles que lorsque la voie orale est impossible.
10 - Il n'y a pas actuellement de données suffisantes permettant de valider l'intérêt des anti-ulcéreux dans les différentes situations recouvrant l'appellation dyspepsie.
11 - Il n'y a aucune étude permettant de préciser la conduite thérapeutique dans la gastrite chronique.
12 - Il n'y a pas de preuve suffisante actuellement pour prescrire un anti-sécrétoire à forte dose dans le traitement des hémorragies digestives gastro-duodénales.
13 - Le traitement de première intention de l'ulcère duodénal et de l'ulcère gastrique* associés à la présence d'Helicobacter pylori est le traitement d'éradication d'Helicobacter pylori d'une durée d'une semaine poursuivi par un traitement par un anti-ulcéreux pendant 3 à 5 semaines.
14 - En cas d'éradication d'Helicobacter pylori*, il n'y a pas lieu de prescrire un traitement d'entretien par anti-ulcéreux à demi-dose dans l'ulcère duodénal. En cas d'absence d'éradication d'Helicobacter pylori ou dans les ulcères duodénaux sans présence d'Helicobacter pylori, on doit discuter la prescription d'un traitement d'entretien au long cours par anti-ulcéreux à demi-dose.
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* La prise en charge de l'ulcère duodénal et de l'uIcère gastrique est profondément modifiée par la présence d'Helicobacter pylori (cf. conférence de consensus, octobre 1995, Paris). Les recommandations suivantes (13 et 14) peuvent être ajoutées à partir des concIusions du Jury de la conférence de consensus.
Le diagnostic d'hépatite aiguë virale A, B ou C repose, selon le contexte clinique, épidémiologique et l'âge, sur la détection de l'IgM anti-VHA*, de l'Ag* HBs et des IgM anti-HBc, des Ac* anti-VHC.
Hépatite
A
Le diagnostic d'une hépatite
aiguë virale A est en général facile et
repose sur la positivité des IgM anti-VHA. La
recherche des Ac totaux anti-VHA n'est pas utile dans le
diagnostic des hépatites aiguës virales A.
Il n'existe pas d'hépatite
chronique A et il n'est pas justifié de proposer une
recherche des Ac anti-VHA devant une élévation
chronique des transaminases.
Il est recommandé de rechercher
les Ac totaux anti-VHA avant de vacciner un sujet
âgé de plus de 30 ans ; il est inutile de
contrôler l'immunisation post vaccinale par un dosage
des Ac totaux anti-VHA si la vaccination a été
correctement effectuée.
Hépatites B
et C
Devant une
élévation chronique des transaminases, il faut
rechercher une hépatite B ou C par la
détection de l'Ag HBs et des Ac anti-VHC.
Le diagnostic d'hépatite
aiguë B repose sur la détection de l'Ag HBs et
des IgM anti-HBc. Les recherches de l'Ag HBe, des Ac
anti-HBe ou anti-HBs et de l'ADN du virus de
l'hépatite B sont généralement inutiles
pour faire le diagnostic d'hépatite aiguë virale
B.
Lors d'une suspicion d'hépatite
chronique virale, en première intention, l'Ag HBs et
les Ac anti-VHC seront recherchés. S'ils sont
positifs ils doivent être contrôlés.
Toute découverte d'un Ag HBs ou
d'un Ac anti-VHC doit être contrôlée sur
un autre prélèvement.
La surveillance des hépatites
chroniques virales B ou C repose sur le dosage des
transaminases.
Pour les patients atteints
d'hépatite chronique B ou d'infection chronique par
le VHB*, non traités, il n'est pas utile de
rechercher l'ADN du VHB sérique plus d'une fois par
an, sauf incident particulier (par exemple:
réascension des transaminases ou apparition de signes
faisant craindre une réactivation).
Chez un sujet porteur chronique de l'Ag
HBs, il faut rechercher l'Ag HBe, les Ac anti-HBe et l'ADN
du VHB.
Il est nécessaire d'effectuer un
dépistage de l'hépatite B dans l'entourage de
sujets atteints d'infection aiguë ou chronique par le
VHB et de les vacciner s'ils n'ont pas de marqueurs
d'infection.
Le dépistage de l'Ag HBs fait
partie du bilan systématiquement proposé
à toute femme enceinte, après le 6e Mois, il
serait souhaitable de le proposer plutôt dans les
populations à risque.
L'immunisation de l'enfant né de
mère Ag HBs doit être vérifiée
par le dosage des Ac anti-HBs entre le mois suivant la fin
du protocole de vaccination et le 15ième mois de la
vie. Une surveillance de l'absence d'infection (recherche de
l'Ag HBs) et de la qualité de l'immunisation (dosage
des Ac anti-HBs) doit être instaurée au cours
de la vie de l'enfant. Des rappels vaccinaux tous les 5
à 10 ans sont recommandés.
Il est inutile de répéter
la recherche des Ac anti-VHC pour surveiller
l'évolution des hépatites chroniques C .
Il peut être proposé chez la
femme enceinte, en particulier dans les populations à
risque d'infection par le VHC un dépistage des Ac
anti-VHC à l'occasion du dépistage
systématique de l'Ag HBs. En cas de positivité
des Ac anti-VHC, il paraît souhaitable de rechercher
une réplication virale (ARN du VHC).
Après la naissance d'un enfant de
mère positive pour le VHC il n'existe pas d'attitude
consensuelle concernant le suivi sérologique de
l'enfant. La recherche des Ac anti VHC est inutile chez le
nouveau-né et pendant la première année
de la vie. il n'y a pas d'attitude consensuelle quant
à la recherche de l'ARN viral.
Une recherche des Ac anti-VHC peut
être proposée aux sujets ayant un facteur de
risque d'hépatite C éventuellement
après recherche d'une élévation des
transaminases.
Il existe un accord professionnel fort
pour confirmer l'utilité de la sérologie
pré-vaccinale B (Ag HBs et Ac anti-HBc) dans les
populations à risque qui peuvent être ainsi
dépistées, en particulier les dialysés,
les immunodéprimés, le personnel soignant et
les personnes nées ou ayant vécu en zone de
forte endémie.
Après vaccination contre
l'hépatite B, il est recommandé de
vérifier la qualité de l'immunisation (dosage
des Ac anti-HBs), 1 à 3 mois après la
dernière injection et tous les ans chez les sujets
à haut risque.
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*Ag = Antigène
*Ac = Anticorps
*VHA = virus de l'hépatite A
*VHB = virus de l'hépatite B
*VHC = virus de l'hépatite C
