FMC l'étoile
Cardiologie 1 
Préambule: Il existe
différentes méthodes de mesure
utilisées dans les essais randomisés pour
évaluer le degré de sténose. Dans ces
essais, les bifurcations carotidiennes étaient
explorées angiographiquement selon au moins 2
incidences complémentaires et le degré de
sténose était mesuré à
l'angiographie sur l'incidence où la sténose
était la plus serrée.
Ce même numérateur
était rapporté à 2 dénominateurs
différents: le diamètre du bulbe carotidien
reconstruit visuellement dans ECST* (méthode
européenne), le diamètre, de l'artère
carotide interne saine en aval de la sténose dans
NASCET* (méthode américaine) (Figure 1). Le
groupe de travail a choisi de quantifier la sténose
et d'énoncer ces recommandations selon la
définition proposée par ECST, la plus
habituellement utilisée en France (si
nécessaire après conversion des
résultats de NASCET et de ACAS*).
Le traitement médical comportant
la réduction des facteurs de
risque vasculaire (traitement de l'hypertension
artérielle, arrêt du tabac ), l'introduction d'un traitement
anti-plaquettaire (aspirine, ticlopidine) et le
traitement d'une autre localisation de
la maladie athéromateuse doit être
systématiquement entrepris, la mortalité dans
les sténoses symptomatiques et asymptomatiques
étant 2 à 3 fois plus souvent de cause
cardiaque que cérébrale.
L'endartérectomie carotidienne est
indiquée dans les sténoses
carotidiennes symptomatiques > à 70 % (ECST et
NASCET) sous réserve d'un taux de
mortalité-morbidité
péri-opératoire de l'équipe
chirurgicale inférieur à 5 %, dans cette
indication.
Les résultats d'ACAS
suggèrent le bénéfice de
l'endartérectomie dans les sténoses
asymptomatiques > 75% (60 % ACAS) chez l'homme, sous
réserve d'un taux de
mortalité-morbidité
péri-opératoire de l'équipe
chirurgicale inférieur à 3 %, dans cette
indication.
L'endartérectomie carotidienne n'est
pas indiquée dans les sténoses
symptomatiques < 30 % (ECST) et asymptomatiques < 50
%,
Le bénéfice de
l'endartérectomie carotidienne est en cours
d'évaluation pour les sténoses symptomatiques
entre 30 % et 70 % (ECST et NASCET) et pour les
sténoses asymptomatiques entre 50 % à 75 %
(ACST).
Pour importante qu'elle soit, la mesure
du degré de sténose ne dispense pas de
l'évaluation au cas par cas du risque spontané
d'infarctus cérébral ipsilatéral
à la sténose, du risque général,
notamment cardiaque, et du risque chirurgical. Ceci
s'applique tout particulièrement aux sténoses
dont le traitement est en cours d'évaluation. Pour
ces sténoses, en attendant les résultats des
études, des indications raisonnables peuvent
être proposées au cas par cas si le risque
d'infarctus ipsilatéral à la sténose
dépasse notablement le risque chirurgical
prévisible.
Ces recommandations seront à
réviser d'ici 1 an en raison:
1- du perfectionnement rapide des
méthodes non invasives de dépistage et de
suivi des sténoses carotidiennes et de leurs
conséquences cérébrales,
2- de la publication des
résultats définitifs d'ECST,
3- des études
randomisées en cours dans les sténoses
symptomatiques (NASC ET) et asymptomatiques (ACST).
Figure 1 : Méthode de calcul du degré de sténose sur l'angiographie selon ECST et NASCET
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C |
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B |
*ECST:European Carotid Surgery Trial
*NASCET:North American Symptomatic Carotid Endarteriectomy Trial
*ACAS: Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study
*ACST: Asymptomatic Carotid Surgery Trial.
La maladie coronaire est une affection
multifactorielle qui évolue souvent pendant de
longues années avant de devenir cliniquement patente.
Elle doit être prévenue par une action
concomitante contre tous les facteurs de risque
réversibles présents chez un sujet.
Les facteurs de risque indiscutablement
reconnus sont l'âge, le sexe masculin, la
ménopause précoce, les
antécédents familiaux ou personnels
d'artériopathie quel qu'en soit le siège
(coronaires, carotides, artères des membres
inférieurs, etc.), le tabagisme, l'hypertension
artérielle, le diabète et les troubles
lipidiques.
La responsabilité de
l'élévation du cholestérol total et
surtout du LDL-cholestérol, de la baisse du
HDL-cholestérol sanguin dans la survenue de la
maladie coronaire est démontrée. Les dosages
lipidiques nécessaires et suffisants à la
prise en charge de la plupart des sujets ayant une
hyperlipidémie sont le dosage dans le sang du
cholestérol total, du cholestérol HDL et des
triglycérides (permettant le calcul du
LDL-cholestérol).
Le risque coronaire dépend du
nombre et de l'intensité des facteurs de risque
présents. Il convient de fixer des seuils
d'intervention qui tiennent compte du risque absolu que
présente le sujet. Le risque en relation avec
l'hypercholestérolémie est en partie
réversible. Il est impossible de fixer un seuil
d'intervention unique pour le cholestérol total et
pour le LDL-cholestérol; il existe des seuils
consensuels pour chaque niveau de risque. Ces seuils
d'intervention et les mesures à prendre sont
résumés dans le tableau ci-après.
Aucune décision
thérapeutique ne doit être prise sans deux
confirmations de l'anomalie lipidique, les
prélèvements sanguins étant
réalisés après 12 heures de
jeûne.
En prévention primaire chez les
adultes des deux sexes, la diététique
hypocholestérolémiante est toujours
proposée en première intention. Excepté
pour les hypercholestéstérolémies
majeures familiales, ce n'est qu'après la
constatation de l'échec de cette
diététique, effectivement menée pendant
3 à 6 mois, que les médicaments
hypocholestérolémiants peuvent être
prescrits (voir seuil d'instauration et valeur cible dans le
tableau ci-après).
Les dyslipidémies secondaires
(diabète, hypothyroïdie, syndrome
néphrotique, etc. ) ou iatrogènes
(corticoïdes, contraception estro-progestative,
bêtabloquants, etc. ) ne doivent pas donner lieu
à des prescriptions d'hypolipidémiants sans
traiter la maladie causale, ou arrêter le traitement
responsable.
En prévention primaire, il est
illogique de traiter une dyslipidémie
modérée sans agir sur d'autres facteurs de
risque éventuellement associés (tabagisme
majeur par exemple).
En prévention secondaire, en
présence d'une maladie coronaire patente, le risque
de mortalité par affection coronaire est important.
Ce risque peut être abaissé avec certains
médicaments hypocholestérolémiants.
Dans cette situation, si le seuil de LDL-cholestérol
est dépassé, malgré une
diététique adaptée, il paraît
souhaitable d'instaurer un traitement hypolipidémiant
dans les 3 mois suivant le début de l'affection
coronaire. Cette attitude est recommandée chez les
adultes des deux sexes âgés de moins de 70
ans.
Chez les sujets âgés de plus
de 70 ans, en l'absence d'efficacité clinique
démontrée, il est raisonnable de limiter les
interventions (diététique ou
médicamenteuse) à la prévention
secondaire lorsque l'espérance de vie ne paraît
pas réduite par d'autres pathologies.
Il est justifié par ailleurs de
prolonger la prévention primaire chez les sujets
âgés de plus de 70 ans atteints
d'hypercholestérolémie majeure,
antérieurement traités, lorsque d'autres
pathologies n'entraînent pas une co-morbidité,
lorsque les médicaments
hypocholestérolémiants sont efficaces et bien
tolérés et lorsque l'ensemble des autres
facteurs de risque réversibles sont
maîtrisés (tabagisme par exemple).
Après 70 ans, la prévention
primaire ne peut être instaurée qu'après
information objective des sujets sur l'absence de preuve de
l'efficacité de ces mesures, seulement si
l'espérance de vie ne paraît pas réduite
par d'autres pathologies, si les facteurs de risque
réversibles peuvent être maîtrisés
(tabagisme par exemple) et si les prescriptions n'exposent
à aucun effet indésirable ou interaction
médicamenteuse.
L'hypertriglycéridémie ne
constitue pas, lorsqu'elle est isolée
(c'est-à-dire en l'absence d'obésité,
de diabète ou de HDL cholestérol bas), un
facteur indépendant de risque coronaire. Pour des
valeurs comprises entre 2 et 4 g/L (2,25 et 4,5 mmol/L) de
la triglycéridémie, il est nécessaire
de prodiguer des conseils
hygiénodiététiques. Au-delà de 4
g/L (4,5 mmol/L), des prescriptions
diététiques spécifiques s'imposent. Si
la triglycéridémie reste supérieure
à 4 g/L (4,5 mmol/L), malgré ces mesures
diététiques, le recours à un
médicament est justifié pour limiter le risque
de pancréatite aiguë. Chez les obèses,
les diabétiques et lorsque l'élévation
des triglycérides s'accompagne d'une baisse du
HDL-cholestérol inférieure à 0,35 g/L
(0,9 mmol/L), l'hypertriglycéridémie est un
facteur de risque coronaire reconnu.
Lorsqu'un hypolipidémiant est
nécessaire, le choix doit se porter vers un de ceux
dont le dossier d'évaluation est satisfaisant: la
colestyramine, certains fibrates ou l'une des statines
disponiblesen France. Selon l'AMM, ces trois
médicaments (ou groupe de médicaments),
peuvent être utilisés en prévention
primaire et secondaire. La préférence doit
cependant aller à ceux qui ont démontré
leur efficacité sur des critères de jugement
clinique (réduction de la mortalité coronaire
et réduction de la mortalité totale).
Une fois instauré, un traitement
hypocholestérolémiant
(diététique ou diététique +
médicament) doit être suivi au long cours.
C'est une raison supplémentaire pour bien
apprécier l'indication lors de l'instauration du
traitement. La grossesse est une contre-indication aux
médicaments hypolipidémiants. Des
modifications des conditions de vie, de la tolérance
aux traitements et l'apparition d'autres pathologies peuvent
conduire à remettre en cause le traitement.
L'association de plusieurs
hypocholestérolémiants appartenant à la
même classe pharmacologique est illogique, voire
dangereuse.
Les hypolipidémiants, surtout
lorsqu'ils sont utilisés à posologie
importante, exposent à des effets indésirables
(essentiellement digestifs pour la colestyramine,
hépatiques et musculaires pour les fibrates et les
statines). Les associations fibrates + statines, fibrates +
antivitamines K, colestyramine + autre médicament
pris dans le même temps exposent à des
interactions médicamenteuses.
Avertissements
- A l'exception des
antécédents familiaux et personnels, les
facteurs de risque coronaire sont le plus souvent des
variables quantitatives continues. Il n'existe pas de seuil
discriminant totalement les sujets sans risque d'avoir une
maladie coronaire et ceux qui vont en avoir une avec une
quasi-certitude. Outre la présence ou l'absence d'un
facteur de risque (tabagisme par exemple), il revient aux
cliniciens d'en apprécier l'importance
(ancienneté de l'intoxication et consommation
quotidienne, pour reprendre l'exemple du tabagisme).
- Les valeurs numériques du
tableau ont été retenues consensuellement par
le groupe de travail de l'ANDEM après analyse de la
littérature internationale. Il ne s'agit cependant
pas de valeurs expérimentales, définies par
des essais d'intervention.
Les valeurs d'intervention
proposées dans le tableau ne peuvent être
considérées comme des seuils intangibles.
Facteurs de risque de maladie coronaire
A prendre en compte chez les sujets ayant une
élévation du LDL cholestérol:
Facteurs aggravants
Age : homme de 45 ans ou plus,
femme de 55 ans ou plus, ou femme ayant une ménopause
précoce sans d'estrogénothérapie
substitutive.
Antécédents familiaux de
maladies coronaires précoces (infarctus du myocarde
ou mort subite avant l'âge de 55 ans chez le
père ou chez un parent du premier degré de
sexe masculin; ou avant 65 ans chez la mère ou chez
un parent féminin du premier degre) ou
d'artériopathie quel que soit le siège.
Antécédents personnels de
la maladie coronaire patente (infarctus du myocarde, angine
de poitrine), ou d'une autre localisation d'athérome
(artérite des membres inférieurs,
artériopathie carotidienne).
Tabagisme en cours.
Hypertension artérielle (PA
supérieure ou égale à 140/90 mm Hg (*)
ou traitement antihypertenseur en cours).
HDL-cholestérol inférieur
à (0,9 mmol/L) 0,35 g/L(l).
Diabète.
Facteur
protecteur
HDL-cholestérol
supérieur ou égal à (1,6 mmol/L) 0,60
g/L(*); soustraire alors " un risque " au score de niveau de
risque.
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*Valeur retrouvée lors de plusieurs mesures
Les valeurs sont en g/L (mmol/L)
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(5,7)++ malgré une diététique suivie pendant 6 mois |
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(3,4) malgré une diététique suivie pendant 3 mois |
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