FMC l'étoile
Cancérologie. 
On entend par cancer cliniquement
localisé de la prostate un cancer sans extension
au-delà de la capsule de la prostate, sans
envahissement lymphatique et sans métastase, selon
les résultats de l'examen clinique et des examens
complémentaires disponibles. Le diagnostic de cancer
de la prostate repose sur un examen histologique,
préalable indispensable à toute
décision de traitement. Pour la définition du
stade de la tumeur, le groupe de travail a recommandé
l'utilisation de la classification TNM dans sa version de
1992. Les cancers cliniquement localisés de la
prostate sont des cancers de stade Tl -2, N0-x, M0.
L'évolution des cancers
localisés de la prostate est souvent lente,
même en l'absence de traitement à visée
curative. Dans les études, le risque d'apparition de
symptômes liés à une
dissémination métastatique est de l'ordre de 7
% par an.
La prise de décision
thérapeutique à propos des cancers
localisés de la prostate doit tenir compte de
l'âge, de l'espérance de vie du patient, du
stade de la tumeur, de son degré de
différenciation histologique et du taux
sérique de PSA. Tous ces points doivent être
documentés avant la prise de décision d'un
traitement à visée curative.
Le degré de différenciation
histologique doit être exprimé selon la
classification de Gleason et celle de l'OMS; le compte rendu
anatomopathologique doit indiquer en clair si la tumeur est
jugée " bien différenciée ","
moyennement différenciée " ou " peu
différenciée ".
Les objectifs de la prise en charge
thérapeutique des cancers localisés de la
prostate sont la réduction de la mortalité, la
prévention ou la réduction des symptômes
liés au développement local de la tumeur, la
prévention ou la réduction du
développement de métastases à distance
et des symptômes qu'elles entrainent.
Les modalités reconnues de prise
en charge thérapeutique des cancers localisés
de la prostate sont la prostatectomie totale et la
radiothérapie externe (deux traitements à
visée curative) et l'abstention-surveillance.
Les traitements à visée
curative autres que la prostatectomie radicale et la
radiothérapie externe n'ont aucune efficacité
démontrée sur des critères pertinents
dans les cancers localisés de la prostate, et ne
devraient être éventuellement proposés
aux patients que dans le cadre d'essais
thérapeutiques.
Tel est notamment le cas de la
radiothérapie interstitielle, des traitements par
laser, par ultrasons focalisés, par
cryothérapie, par chimiothérapie antimitotique
et des traitements hormonaux, associés ou non
à la prostatectomie radicale ou à la
radiothérapie externe. Les traitements à
visée curative n'ont pas d'indication lorsque le
bilan d'extension d'un cancer de la prostate a montré
qu'il était de stade clinique (T4 et/ou N > 1
et/ou M > 1).
L'efficacité de la prostatectomie
totale et de la radiothérapie externe ne sont pas
totales. Une amélioration de la mortalité ne
semble apparaître qu'après au moins 10 ans de
suivi. Les effets indésirables de la prostatectomie
radicale sont essentiellement l'impuissance érectile
(environ 85 % des patients traités) et l'incontinence
urinaire (environ 26 % des patients traités).
La mortalité postopératoire
à 30 jours est actuellement inférieure
à 1 % chez les patients de moins de 75 ans en bon
état général. Les effets
indésirables de la radiothérapie sont
essentiellement l'impuissance érectile (environ 41 %
des patients traités), ainsi que la rectite et
l'iléite radiques (environ 11 % des patients
traités, tous grades confondus).
On ne dispose pas d'essais comparatifs de
bonne qualité permettant de juger
définitivement de l'efficacité et des effets
indésirables respectifs de l'abstention-surveilla.ce,
de la prostatectomie radicale et de la radiothérapie
externe.
Pour en juger, il faut faire appel
à des méta-analyses reposant sur des
études de suivi. Les conclusions qu'on en tire ne
peuvent être considérées comme
définitives.
Les traitements à visée
curative du cancer de la prostate ne sont pas
indiqués chez les patients âgés de 75
ans ou plus (sauf les exceptions qui ne devraient
généralement pas atteindre 5 % des cas, et ne
devraient jamais atteindre 10 % des cas), ou atteints de
co-morbidités réduisant leur espérance
de vie à 10 ans ou moins. La prostatectomie radicale
est également contre-indiquée chez les
patients atteints de co-morbidités augmentant de
manière significative le risque
opératoire.
Chez les patients âgés de 65
à 75 ans en bon état général,
ayant une tumeur de stade clinique Tlb, Tlc ou T2, il
n'existe pas de données scientifiques ayant
montré la supériorité de la
prostatectomie radicale, de la radiothérapie ou de la
stratégie d'abstention-surveillance, et le traitement
doit être personnalisé. Dans ces situations, le
choix du traitement devrait tenir compte des facteurs
pronostiques particuliers au patient (âge, grade de la
tumeur, présence de co-morbidités).
Dans de nombreux cas, la décision
thérapeutique devrait tenir compte de l'avis
informé du patient, ou à défaut,
prendre en compte l'importance respective que peuvent avoir
pour lui la longueur de son espérance de vie et sa
qualité de vie à court et moyen terme (en
particulier pour ce qui concerne sa vie sexuelle et sa
continence urinaire).
Chez les patients âgés de 65
ans ou moins, en bon état général,
ayant une tumeur de stade clinique Tlb, Tlc ou T2, les
traitements à visée curative semblent
indiqués, quel que soit le degré de
différenciation de la tumeur.
En l'absence de données, aucun
traitement à visée curative n'est
indiqué dans les tumeurs de stade clinique Tla, sauf
chez les patients de 65 ans ou moins ayant une tumeur de
stade clinique Tl a peu différenciée
(notamment sur des biopsies complémentaires
réalisées par voie transrectale) ou une tumeur
paraissant évolutive en raison d'une augmentation des
taux sériques de PSA.
Dans la stratégie
d'abstention-surveillance, les traitements (orchidectomie ou
traitements hormonaux) n'ont aucune indication en l'absence
de signes cliniques ou paracliniques
d'évolutivité.
En ce qui concerne les actions futures, le groupe de
travail a recommandé l'organisation d'essais thérapeutiques
de longue durée comparant la prostatectomie radicale, la radiothérapie
externe et l'abstention-surveillance. Le groupe de travail a aussi émis
des recommandations visant à améliorer la qualité
des études de suivi non comparatives. Le groupe de travail a souligné
l'intérêt qu'il y aurait à élaborer des recommandations
sur les thèmes des examens diagnostiques et de surveillance dans
le cancer de la prostate, et des traitements des cancers non localisés
de la prostate.
Le groupe de travail réuni par
l'ANDEM sur ce thème à fait, après
avoir pris connaissance de la littérature
internationale et confronté les pratiques et les
opinions, des recommandations pour la pratique des frottis
cervicaux pour le dépistage de cancer du col
utérin par les praticiens français.
Le dépistage du cancer du col
utérin est une action de prévention secondaire
qui ne peut réussir que si elle est organisée,
fondée sur un protocole précis
prévoyant en particulier une information des femmes,
des contrôles de qualité, une évaluation
permanente et une prise en charge appropriée des
frottis anormaux. Les recommandations pour le
dépistage ne sont valides que si ces
préalables sont réalisés.
Une conférence de consensus s'est
réunie à Lille en septembre 1990 ; l'essentiel
des recommandations du jury de cette conférence reste
d'actualité en novembre 1994.
Le dépistage systématique
du cancer du col utérin s'adresse à l'ensemble
des femmes ayant ou ayant eu une activité sexuelle,
n'ayant aucun antécédent de frottis cervical
anormal. Il a pour but de reconnaître celles qui sont
probablement atteintes d'un cancer ou d'une lésion
précancéreuse.
Toutes les femmes ayant, ou ayant eu, une
activité sexuelle doivent avoir un dépistage
systématique du cancer du col utérin.
Le consensus de Lille a proposé de
commencer le dépistage à 25 ans et de
l'arrêter à 65 ans chez les femmes
régulièrement surveillées jusque
là. En raison de l'évolution de
l'épidémiologie des lésions cervicales
précancéreuses chez les femmes jeunes, le
groupe de travail de l'ANDEM recommande de laisser la
possibilité de commencer ce dépistage à
partir de 20 ans.
Dans le cadre du dépistage
systématique, un frottis tous les 3 ans correspond au
rythme optimal de dépistage. En début de
dépistage, les deux premiers frottis doivent
être réalisés à un an
d'intervalle quel que soit l'âge où le
dépistage commence. Les frottis
considérés comme de qualité
insuffisante doivent être répétés
jusqu'à l'obtention d'un prélèvement
interprétable. Il n'est pas recommandé de
moduler le rythme du dépistage selon l'existence de
facteurs de risques.
Toutefois, en l'absence de
dépistage organisé, l'abandon du rythme annuel
du frottis cervical par les femmes qui le pratiquent
conduirait peut être à diminuer le rendement du
dépistage.
Les femmes ayant une symptomatologie gynécologique
et celles dont le frottis est anormal nécessitent une prise en
charge spécifique. Chez elles, le calendrier des frottis systématiques
proposés dans le cadre du dépistage ne s'applique plus.
anatomo-pathologie
L'immuno-histochimie (IHC) est une technique qui
permet de détecter la présence ou l'absence de
motif(s) antigénique(s) portés par une
protéine donnée au sein d'une population
cellulaire ou tissulaire. Cette détection est
assurée par la liaison, dans des conditions
opératoires précises, d'un anticorps
monoclonal ou polyclonal avec le motif antigénique
recherché. La visualisation de cette liaison et de
son siège est assurée dans la plupart des cas
par une réaction calorimétrique. L'IHC n'est
qu'un des moyens de détection de l'expression de la
ou des protéines recherchées.
L'IHC est une méthode diagnostique
très performante, complémentaire de l'examen
anatomo-pathologique standard, devant être
utilisée lorsque ce dernier ne permet pas d'obtenir
un diagnostic précis. Le champ essentiel
d'application de I'IHC est le diagnostic positif de tumeur,
le diagnostic qualitatif de tumeur, l'étude de
certains éléments phénotypiques
à caractère pronostique sur des tumeurs. Ceci
permet en effet de bien préciser que le cadre
d'application est un cadre relativement limité du
diagnostic anatomo-pathologique.
L'IHC doit être
réservée à une fraction minime des
prélèvements analysés par un
laboratoire d'anatomie pathologique, variable en fonction de
la spécialisation de ce dernier. L'IHC ne doit servir
qu'à confirmer ou infirmer un nombre restreint
d'hypothèses diagnostiques suggérées
par l'histopathologie, la macroscopie et le contexte
clinique. Il n'est pas justifié d'appliquer
systématiquement I'IHC à toutes les
tumeurs.
L'immunophénotypage extensif des
tumeurs d'origine épithéliale ou conjonctive
pour lesquelles le diagnostic a été
établi sans ambiguité, est reconnu comme un
élément important de compréhension de
la biologie tumorale aux sanctions thérapeutiques
souvent limitées : il ne se justifie pleinement que
dans le cadre d'études prospectives
coordonnées par des centres ou réseaux
spécialisés.
L'IHC permet parmi d'autres
méthodes d'identifier des motifs antigéniques
associés à des protéines d'expression
anormale dans les cancers et pouvant être
corrélés au pronostic. L'intérêt
de l'utilisation de I'IHC à visée pronostique
sur des tumeurs n'est pas constamment validée et
dépend de plus des propositions thérapeutiques
qui seront faites. Il n'y a pas lieu d'effectuer ce type
d'étude en dehors de prescription motivée
et/ou de l'étude dans des protocoles prospectifs
multicentriques.
Il n'y a pas lieu de réaliser
systématiquement la recherche d'agents infectieux par
IHC.
Les réactifs devraient être
accompagnés d'une description très
précise des caractéristiques telles que le
typage de l'anticorps, le type d'épitope reconnu
(conformationnel ou séquentiel), la
spécificité de l'anticorps par
différentes techniques complémentaires des
techniques d'IHC.
La spécificité, la
sensibilité, la stabilité et le mode de
conservation des réactifs devraient être
parfaitement indiqués. Le panel tissulaire sur lequel
la spécificité immuno-histochimique a
été déterminée, le mode de
fixation des tissus pour lequel la validité de la
méthode a été démontrée
devraient toujours être précisés.
Une comparaison des
caractéristiques du réactif avec celles
d'autres réactifs déjà utilisés,
ou avec une méthode de référence
devrait être réalisée et disponible.
L'intérêt des réactifs homologués
pour le diagnostic ou pour l'établissement d'un pronostic devrait
être évalué par des études multicentriques
afin d'obtenir la validation clinique justifiant l'utilisation de ces
produits. Ces études de validation doivent être conduites
par une approche multidisciplinaire, avec la prise en compte des interférences
possibles dues à l'utilisation de thérapeutiques.
Recommandations concernant les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes (spinocellulaires).
Le diagnostic clinique de carcinome
cutané doit toujours être confirmé par
un examen histologique.
Parmi les méthodes permettant le
traitement des carcinomes cutanés, certaines
consistent en l'exérèse de la tumeur,
permettant ainsi l'analyse histologique des marges de cette
exérèse, d'autres détruisent la tumeur
sans permettre le contrôle histologique des marges
thérapeutiques. Lorsque le choix est possible, les
méthodes permettant un contrôle histologique
des marges d'exérèse sont
préférables. Cette recommandation s'appuie sur
un consensus professionnel mais non sur des études
contrôlées.
Il est nécessaire que les malades
ayant eu un carcinome cutané soient suivis, pour le
dépistage des récidives. Il est proposé
un suivi trimestriel à semestriel pour la
première année et semestriel à annuel
à partir de la deuxième année. Cette
surveillance est à vie.
Le suivi des malades ayant eu un
carcinome cutané au stade 1 (tumeur locale) est
clinique.
Il doit être conseillé aux malades ayant
eu un carcinome cutané, surtout s'ils sont jeunes, de réduire
leur exposition aux rayons ultraviolets, solaires ou artificiels. Cette
recommandation s'appuie sur un fort consensus professionnel, et sur un
faisceau d'arguments scientifiques.
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Recommandations concernant le mélanome.
Nous n'avons envisagé que le
mélanome au stade 1 (tumeur locale).
Le premier temps du traitement du
mélanome est à visée diagnostique et
consiste en une exérèse au bistouri tranchant
passant à distance des limites cliniques de la
tumeur. L'exérèse peut être
élargie secondairement en fonction de l'indice de
Breslow (épaisseur histologique de la tumeur), qui
est l'indice pronostique majeur.
Quelles marges
d'exérèse adopter pour le traitement initial
du mélanome ?
Le groupe recommande les marges
d'exérèse latérales suivantes:
- Pour le mélanome
intra-épidermique ("in situ"): 0,5 cm, soit 5
millimètres de part et d'autre.
- Pour les mélanomes d'indice de
Breslow inférieurs à 1 mm: 1 cm de part et
d'autre de la tumeur.
- Pour les mélanomes d'indice de
Breslow de 1 à 2 mm 1 à 2 cm de part et
d'autre de la tumeur.
- Pour les mélanomes d'indice de
Breslow de 2 à 4 mm: 2 cm de part et d'autre de la
tumeur.
- Au-delà des 4 mm
d'épaisseur: une marge de 3 cm de part et d'autre de
la tumeur semble raisonnable.
La marge d'exérèse en
profondeur doit emporter l'hypoderme mais pas
l'aponévrose.
Une conférence de consensus sur le suivi du
mélanome au stade 1 a donné les conclusions
suivantes :
Plusieurs études ont montré
l'absence de bénéfice sur la survie des
curages prophylactiques en l'absence de ganglions palpables
et ce, quelle que soit l'épaisseur de la tumeur.
Aucune étude n'a montré
l'intérêt de traitement adjuvant après
exérèse au stade 1, qu'il s'agisse de
chimiothérapie, d'immunothérapie ou d'autres
méthodes, ceci en terme de survie. Un traitement
adjuvant du mélanome de stade 1 ne peut se concevoir
qu'au cours d'un essai thérapeutique. La
réalisation de tels essais est souhaitable
étant donnée la persistance d'une
mortalité élevée.
La surveillance du mélanome de
stade 1 doit être pratiquée tous les 3 mois.
Elle comprend un examen clinique et un contrôle
soigneux des autres lésions pigmentées du
malade. Des examens complémentaires ne sont à
pratiquer que devant l'apparition d'événements
cliniques nouveaux.
Prévention des mélanomes incluant le
dépistage
Il n'y a pas d'argument pour recommander
ou déconseiller l'exérèse des naevus
congénitaux, à l'exception de ceux de
très grande taille, pour lesquels l'attitude
habituelle est l'exérèse précoce.
Toute lésion suspecte d'être
un mélanome doit être retirée rapidement
et non pas surveillée.
Le groupe propose l'attitude suivante
concernant les naevus "traumatisés" : il existe un
faisceau d'arguments pour penser qu'un traumatisme
n'entraîne pas la transformation maligne d'unnaevus.
Un saignement provoqué par un traumatisme mineur doit
être considéré comme un signe d'alarme
et conduire à l'exérèse de la tumeur
pigmentée avec examen anatomopathologique.
L'exerèse systématique des
naevus ne peut pas être recommandée.
L'ensemble des professionnels de
santé doit participer au dépistage et à
la prévention du mélanome.
Le seul élément accessible à une
prévention primaire est l'exposition aux rayons ultraviolets, Il
existe un accord professionnel fort pour recommander de modifier les habitudes
de la population concernant l'exposition solaire. Sont probablement dangereux
les coups de soleil chez les enfants, les brûlures solaires importantes.
L'existence d'un antécédent personnel ou familial de mélanome
doit faire proposer un dépistage familial. La réduction
de l'exposition aux rayons ultraviolets doit comporter l'abstention d'exposition
aux rayons ultraviolets artificiels et d'exposition aux heures d'ensoleillement
maximum de la journée, le port de vêtements adaptés,
et à défaut, l'utilisation d'écrans solaires.
