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Dr E Pompougnac
Dr F.
Prévost
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Physiopathologie et facteurs de
risques:
Le système veineux est un
système à basse pression. Le retour veineux se fait contre la
pesanteur au niveau des membres inférieurs. Il est assuré par les muscles, les
valves, le diaphragme, la semelle plantaire et le tonus
veineux. S'il n'y a pas de jeux musculaire, comme on
peut le voir chez le sujet
obèse, sédentaire, ou chez le patient
atteint d'arthrose des membres
inférieurs limité dans ses
déplacements, si l'on ne peut ecraser la semelle
plantaire du fait d'une arthrose
tibiotarsienne qui empèche le
déroulement du pied, il est évident que le
sang veineux remontera difficilement. Les atteintes
diaphragmatiques des gros insuffisants
respiratoires chroniques, le jeu du diaphragme
limité chez la femme
enceinte seront également des facteurs
d'aggravation d'une insuffisance veineuse
préexistante. Tout ce qui peut altérer la
paroi veineuse, les à-coup de pression
favorisée par le tennis, les
sports réalisés sur sols durs, La
chaleur (soleil, chauffage au sol,
chaleur du lit, épilation à la cire chaude,
cures thermales rhumatologiques avec applications de boues
chaudes....), et les facteurs hormonaux (oestro-progestatifs,
oestrogènes).
Tous ces facteurs vont aggraver
l'état de la paroi veineuse, en particulier chez des
personnes prédisposées par un facteur héréditaire.
Les parois se dilatent, un reflux apparait et une varice se
crée. Une varice est une dilatation permanente du
réseau veineux superficiel. Il faut les
différencier de veines apparentes, telles celles du
sportif, ou des veines qui gonflent en fin de
journée, mais qui sont opérantes et drainent
un flux plus important.
L'alimentation intervient
également. L'alimentation riche
en lipides des pays européens parait
délétère. Les africaines ne font pas de
varices, alors qu'elles vivent au soleil et qu'elles ont des
grossesses multiples. Lorsqu'elles viennent en Europe, elles
développent des varices. Les régimes
lipidiques européens agissent en temps que cofacteurs
sur la dégénérescence de la paroi
veineuse.
Thérapeutique:
Il faut supprimer les
réseaux veineux déficients, lutter contre les
stress pariétaux, et à chaque étape de
la maladie, il y a une hygiène de vie, une
thérapeutique, et un suivi à long terme. Nous
allons développer le propos autour de trois cas
cliniques.
1° cas: Une hôtesse de l'air de 30 ans,
mère d'une petite fille, sous contraceptif, dont la
mère présente une maladie veineuse ( varices
opérées ), sportive ( tennis ) consulte pour
lourdeur de jambes, oedèmes malléolaires
vespéraux surtout en période de chaleur, et
varicosités sur les jambes.
Il faut éliminer ce qui n'est pas
lié aux varices. Pour les douleurs, éliminer
une sciatalgie, une arthrose coxofémorale ou une
gonarthrose. La douleur veineuse se produisant plutôt
en fin de journée, à la fatigue. Il faut
éliminer les "spasmophilies" responsables de crampes
et de douleurs. Le tableau clinique permet de faire la
différence. Une fois la maladie veineuse
confirmée,on prescrit:
- des règles
hygiénodiététiques:
éviter la station debout prolongée,toutes les
sources de chaleur, les sports violents, les talons hauts et
les chaussures plates, qui gènent le jeu de la
semelle plantaire, les vêtements trop serrés
type jeans stretch qui rendent difficile le retour veineux.
Il faut conseiller la marche, la surélévation
des pieds du lit, lutter contre la surcharge
pondérale et la constipation lorsque c'est le
cas.
- un traitement
phlébotonique
qui relance la fonction veineuse, protège la
paroi des vaisseaux et soulage la lourdeur de jambes. En
période estivale, il faut renforcer les posologies,
et faire porter de petites contentions fines (Sigvaris®,
Radiante®, Venoflex®, .... ).
- une
sclérothérapie pour prendre en
charge les varicosités. Dans ces cas là, le
doppler veineux ne s'impose pas de façon formelle,
par contre, il peut être interessant si on veut
dresser une cartographie de base (technique reproductible et
indolore ). Lorsqu'on sclérose, il faut tenir compte
des territoires de drainage en sclérosant les
vaisseaux nourriciers susjacents, de la couleur des
vaisseaux et du calibre veineux.
NB: lors de la prescription d'une contention, penser
à faire prendre les mensurations à la
pharmacie de façon à ce que les bas
délivrés ne soient ni trop serrés ni
trop laches
Les sports sports favorables sont: la natation,
le cyclisme, la marche, le footing.
2° cas: Une employée de 45 ans,
mère de deux enfants, présente des varices
apparues dès la première grossesse; elle
travaille debout, est sédentaire et son chauffage est
un chauffage par le sol. Elle consulte pour des
oedèmes des membres inférieurs et des
lourdeurs. Il existe des varices dans le territoire des deux
saphènes internes et une échrpe
antérieure sur la cuisse droite.
Il faut s'assurer que la symptomatologie
est bien en rapport avec les varices,
- proposer les mêmes
règles
hygiénodiététiques que dans
le cas n°1,
- des
phlébotoniques.
- Il est là necessaire de
faire une cartographie chez
l'angiophlébologue pour préciser l'état
de la voie veineuse profonde, et surtout, l'état de
la voie veineuse superficielle. L'examen clinique ira
à la recherche de reflux. Il y a la manoeuvre du
flot, le signe de Schwartz, et la marche sous
garrot. On pose des garrots étagés,
à la racine de la cuisse, puis racine de la cuisse
levée, au dessus du genou, puis après, au
dessous du genou. On fait marcher le patient. La varice se
dégonfle lorqu'on relache le garrot situé au
niveau de la cuisse; en mettant la main sur une varice
située derriere le genou, si on voit gonfler la veine
et si on sent sous les doigts un reflux, il y a une
incontinence de la saphène ostiale. On fait
celà à chaque étage pour chercher une
incontinence des perforantes, perforante de Hunter au niveau
de la saphène externe. Cette technique donne
d'excellents résultats. Celà permet de savoir
s'il y a une indicaton opératoire qui sera
précisée par le doppler. On demande au doppler
de préciser l'état de la voie veineuse
superficielle, des crosses, des perforantes ainsi que les
calibres.
- Sur ce cas clinique
précis, il y a indication chirurgicale
crossectomie, eveinage au fil de l'eau. La Shiva ou la
cryothérapie ne se font plus en raison des
récidives et parfois de séquelles
pigmentées définitives (cryottt). Autre
séquelle chirurgicale que l'on retrouve moins avec
l'eveinage classique (mais qui existe ) douleurs
neurologiques le long du trajet d'éveinage
liées à la destruction des petits filets
nerveux saphéniens internes ( cures vit B1B6B12 )
.
NB: indication chirurgicale: varices tronculaires avec
incontinence tronculaire et ostiale.
-
Slérothérapie sur les trajets
résiduels à distance de l'intervention.
3° cas: Femme de 60 ans, trois enfants,
varices de la jambe droite depuis 30 ans.
Antécédents: thrombophlébite surale
lors du 3° accouchement. Elle consulte pour un
ulcère de jambe.
Il faut rechercher une cause
associée. Recherche d'hypertension ( Ulcère de
Martorell ), de diabète, d'arhrose ou d'arthropathie
ankylosante,
- Vaccination
antitétanique, car très souvent ces
gens ne sont plus à jour.
- Bilan vasculaire.
L'echodoppler permet de voir l'état de la
voie profonde, des perforantes, des crosses, les reflux
hauts situés. Il permet d'apprecier
l'opérabilité du patient. En effet si l'on
supprime la varice, on supprimera l'ulcère. Dans
certains cas la sclérothérapie peut atteindre
ce but.
- Traitement de l'ulcère:
duex périodes: la détersion et le
bourgeonnement.
Lorsque le fond est jaune, nécrotique,
surinfecté, atone, il faut faire un
prélévement bactériologique. Si on
adapte une antibiothérapie générale
à un germe dans un ulcère, il se
déterge mieux (bien que ce ne soit pas très
académique ). En antibiothérapie locale, on
peut utiliser la Fucidine® ou la Flamazine®. Les
traitements détergents par Élase® en
protégeant les bords de l'ulcère avec de la
pate à l'eau ou de l'Alloplastine®
protégé par un tulle gras ( Vaselitulle®)
, ou avec des pansements humides avec de l'eau
oxygénée boratée avec de la pate de
zinc autour pour protéger. Pansements refaits tous
les jours.
Lorsque l'ulcère bourgeonne, c'est l'indication des
hydrocolloïdes. Ne pas les faire trop déborder.
Ne pas les laisser trop longtemps (2 - 3 jours) afin de
surveiller l'état de la peau
périulcéreuse. En milieu hospitalier, les
soins d'ulcère sont faits par le médecin,
chaque jour, pour adapter le traitement au plus
près.
enfin la contention pour les ulcères veineux ( face
interne, peu douloureux, bords propres) Les ulcères
mixtes ou artériels ( face externe, douloureux, bords
infractueux ou violacés témoins d'une
angiocapillarite artéritique associée ) ne
supportent pas une contention trop forte.
Prévention et traitement d'une
phlébite par HBPM.
On n'a pas le droit d'instaurer une
héparinothérapie de bas poids
moléculaire, dans une phlébite profonde sans
qu'elle ne soit documentée. Ce traitement est
potentiellement iatrogène. Si cliniquement on
suspecte une phlébite, on envoie le patient en
urgence faire son doppler. Le diagnostic confirmé on
institue le traitement. En cas d'impossibilité, mieux
vaut l'hospitaliser.
Posologie: En préventif, durée 10 jours
avec 2 à 4000 UI .
En curatif (ex. thrombophlébite surale) la posologie
est de 100 UI / kg toutes les 12 heures. Fraxiparine®
0,6ml = Lovenox® 0,6 = 6000 UI
Surveillance des HBPM: avant, dosage de plaquettes,
puis entre le 5° et le 20° jour. Le risque de
thrombopénie existe pour les
héparinémies poursuivies plus de 5 jours.
L'activité anti Xa doit se faire 4 heures
après une injection. Pour controler l'activité
de l'HBPM. A titre préventif on doit être entre
0,1 et 0,25 UI. A titre curatif on doit être entre 0,5
et 1,0. Si on prend le relais par AVK, il ne faut pas que
l'activité anti Xa soit trop élevée
pour éviter des accidents. Il faut diminuer la dose
d'HBP de façon à avoir une activité
anti Xa ± 0,5 UI.
Hospitalisation: Une phlébite surale peut
être traitée à domicile aprés
documentation et avis de l'angiologue. Une phlébite
fémorale, haute ou iliaque, l'hospitalisation est
impérative.
Durée du traitement d'une phlébite
surale : 6 mois : HBPM 3 semaines / 1 mois, selon le
résultat de l'echodoppler prescrit pour
vérifier la reperméabilisation de la voie
veineuse profonde. puis 5 mois d'AVK. Eventuellement, dans
des cas particuliers poursuivre avec des
antiagrégants plaquettaires.
Prise en charge de patients non
opérés ou non opérables avant et au
moment des complications.
Il se peut que l'on voit des personnes
agées relevant d'une indication opératoire,
qu'ils ont refusé antérieurement, ou qui
courent un risque opératoire non négligeable
du fait de leur grand age ou de pathologies intercurrentes
telles que diabète ou altération de
l'état général.Ces insuffisants veineux
relèvent de la contention et des
phlébotoniques. Malheureusement, cette méthode
thérapeutique est parfois difficile à faire
accepter et à mettre en oeuvre (en particulier
lorsqu'il s'agit de personnes agées impotentes ou
dépendantes ). Une bonne contention règle la
stase, les troubles trophiques, les lourdeurs de jambes. Un
ulcère variqueux, une angiocapillarite, un eczema
variqueux, une hypodermite sclérodermiforme ne
peuvent guérir sans une contention efficace. Chez les
personnes qui ont des troubles trophiques, il est
recommandé de mettre une bande Nylex® sous la
bande caoutchoutée. Il faut également veiller
à ce qu'elle soit bien posée, sans
strangulation. Le choix de la force de contention est
important. Une contention 3, forte, risque bien de
n'être jamais mise. Il vaut mieux mettre 2 bandes de
contention 1, l'une sur l'autre, qu'une bande de contention
3. De toutes façon, il vaut mieux prescrire une
contention un peu trop légère
intellectuellement,mais qui aidera la circulation, qu'une
bande forte qui ne sera jamais portée.
Apport des techniques ultrasonores en
phlébologie
La clinique reste irremplaçable. Toute technique,
doit rester dans le contexte clinique. Nous parlerons
essentiellement de l'echodoppler
pulsé couleur. Par rapport à des
techniques plus anciennes comme la plethysmographie ou la
phlébographie, c'est un examen atraumatique et plus
économique. Il associe trois techniques
complémentaires : l'echotomographie mode B, le
doppler pulsé, et le doppler couleur. Je citerai
également le doppler energie qui a peu
d'intérêt en phlébologie. On confronte
donc des techniques anatomiques et hémodynamique pour
arriver à un diagnostic.
Doppler continu a été la base de ces
techniques. Technique hémodynamique la plus ancienne
et la plus simple. Utilisable en médecine
générale. Intéressant plus dans les
artériopathies que dans le domaine veineux. Dans une
insuffisance veineuse on peut quantifier un reflux. Pour les
artériopathies on recherche les pressions distales.
Plus le fréquence de la sonde est
élevée, plus le faisceau va en profondeur et
plus on pert en discrimination. L'effet doppler: quand une
source de vibration se rapproche du recepteur, la
fréquence de la vibration augmente, ce qui est
extrapolé sur le plan vélocimétrique
par l'appareillage qui transforme la fréquence en
vitesse.
Sur les mêmes sondes on été
couplé des têtes d'echographie mode B et des
emetteurs de doppler. Vélocimétrie ultrasonore
à effet doppler.La sonde posée sur un axe
vasculaire envoie des ultrasons sur les
éléments figurés du sang; en fonction
de leur vitesse de circulation, l'onde sonore qui est
réfléchie va avoir une fréquence
modifiée, traduite en vitesse. Enregistrée sur
papier.
 
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