17 avril 2002

Expert:

Docteur J.M. Faroudja
Président du Conseil de l'Ordre de la Dordogne

Organisateur:

Docteur J.L. Desage

Préambule

     C’est un chapitre qui forcément ne peut être exhaustif. Ce qu’il faut retenir c’est que les choses ont changé et ont entraîné pour les médecins de nouvelles contraintes dont il faudra tenir compte pour pérenniser cette relation qui demeure encore la base de notre métier.
      Dans l’Antiquité la relation médecin-patient était autoritaire et au temps d’Aristote ou d’Hippocrate " soigner, c’est faire le bien " en se limitant à des règles simples de générosité, compassion, dévouement…(c’est toujours d’actualité…). Le patient qui consultait se soumettait d’emblée à l’autorité du médecin et en acceptait- a priori-, et sans discussion, les conséquences quand bien même fussent-elles fâcheuses…Pendant des siècles les choses ont été ainsi…
     Mais elles ont bien évolué puisque très souvent aujourd’hui les patients viennent consulter après avoir fait un tour sur Internet…et sont prêts à défendre pied à pied leur point de vue par rapport à l’analyse de leur médecin…
     Le savoir médical n’est plus, aux yeux du public, l’apanage du professionnel de santé. Mais peut-être s’agit-il là d’une incitation à " faire mieux et plus " et ces réunions de FMC tendent tout à fait vers ce but…Rappelons aussi que la relation médecin-malade est entièrement contenue dans le CDM et qu’en le relisant on retrouve tout de même la conception hippocratique de la médecine antique. Titre I " devoirs généraux des médecins ", Titre II " devoirs envers les patients ", CDM contenu en entier dans le CSP.
     Mais quoiqu’il en soit la manière de la communication en santé me semble n’appartenir qu’au médecin et cette capacité à informer personnellement, souvent innée, peut éventuellement s’apprendre .. .
      Internet et les médias ne remplaceront pas le médecin de famille mais on ne pourra plus les écarter du débat…

Le Médecin et la personne non malade

     L’exercice du médecin doit se baser sur la juste appréciation des différents textes légaux ou déontologiques et la stricte application qui en découle. Le Patient a des droits et il compte bien les faire respecter d’autant plus que la législation actuelle (loi N° 2002-303 du 4 Mars 2002) l’incitera désormais à le faire.
      Cette loi est intitulée : " Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Démocratie sanitaire. Droits de la personne. Droits et responsabilité des usagers. Information des usagers du système de santé et expression de leur volonté ".
      Dans cette loi peu de place aux droits des praticiens, par contre des devoirs renforcés ou nouveaux.
      De nombreux droits aux patients mais aucun devoir clairement défini tout au long de l’extrait de loi se rapportant à la relation médecin-malade.
      Mea culpa de la part des générations passées qui, si elles avaient mieux informé, n’auraient peut-être pas permis d’en arriver là…Quoiqu’il en soit il est certain qu’il s’agit bien d’une évolution, et même d’une révolution, dans le rapport qui existait jusque là entre le soignant et le soigné.
      Les progrès de la science ont bouleversé le contenu de l’acte médical, les medias se jettent à corps perdu sur les sujets de santé et le patient consulte son médecin même s’il n’est pas souffrant. La santé est devenue un capital que chacun gère à sa convenance dans une attitude souvent de prévention, mais c’est très bien ainsi.
      C’est peut-être d’ailleurs dans ce cas de figure que la relation évolue le plus en bannissant le paternalisme antique au profit d’un partenariat de situation où le citoyen vient demander au médecin un avis sur ce qu’il pense lui-même du sujet. Il vient pour comparer les points de vue sans pour autant faire sien l’avis du professionnel et se réservant du même coup la possibilité de consulter ailleurs, un autre…à l’infini au simple prétexte qu’il a droit à l’information et surtout au remboursement de tous les examens qu’il juge utile à la protection de sa personne ou des siens. Le praticien en la circonstance ne devra connaître aucune faiblesse et devra adopter une attitude autoritaire que nul ne pourra lui contester. Chacun sait combien ces situations sont difficiles à gérer.
     Le médecin doit aussi être évalué et il doit faire le nécessaire pour actualiser ses connaissances.

Le médecin et la personne malade

     La relation est différente et se trouve modifiée par l’état de maladie qui redonne au médecin un certain pouvoir décisionnel à condition d’explications objectives, d’ébauche diagnostique, de pronostic…
     Le malade est devenu un partenaire qui doit décider pour lui même après que le médecin l’ait éclairé sur sa pathologie et sur les orientations qui en découlent. Le Praticien ne doit plus se substituer au patient en dehors de cas précis, parfaitement définis dans les textes.
      Le médecin doit apporter des soins de qualité, soulager la douleur, informer, obtenir le consentement…

Le médecin et le patient en fin de vie

     Le médecin doit accompagner les mourants.(article 38 CDM)
     Il faudra tenir compte aujourd’hui plus que jamais de l’avis du patient (article 35 et 36 du CDM), se garder de toute obstination déraisonnable, comme le disait le Pr Glorion, faire preuve d’une empathie susceptible de replacer le médecin dans le rôle qui lui revient en pareille circonstance et de " faire tout ce qui peut être fait lorsqu’il n’y a plus rien à faire ", c’est à dire être là et savoir tenir une main qui s’en va.
      Le parcours religieux ou philosophique de l’agonisant doit être pris en considération dans ces moments ultimes en préférant la chaleur de la relation humaine à la rigueur scientifique.
      Enfin il ne paraît peut-être pas souhaitable de légiférer sur l’euthanasie dont on parle de plus en plus car ces modifications législatives promises risquent de porter un nouveau coup à la relation entre le soignant et le soigné.

Les principes de la relation

     Tout dépend de l’interlocuteur, de l’environnement, du moment de la rencontre, du motif et de la disponibilité des deux partenaires.
      L’écoute est primordiale, elle est capitale pour le patient qui est venu dans ce but, elle est indispensable pour le médecin qui doit en retirer un maximum d’information afin de pouvoir réaliser une approche diagnostique.
      Osler disait : " écoutez le malade ; il vous dit le diagnostic ".
      L’ écoute doit tout de même " canaliser " le flot de paroles où au contraire aider le patient à s’exprimer dans un concept d’écoute " dirigée " et réaliser ainsi le dialogue indispensable qui constituera toujours le " colloque singulier ".
      L’ordinateur utilisé raisonnablement ne constitue pas l’obstacle tant décrié au début de son avènement. Au contraire il est aux yeux du patient l’intérêt que lui porte son médecin à travers une actualisation de son exercice. Il permettra aussi l’impression de la mémoire des évènements qui émailleront la vie médicale du malade.
      Ecoute, interrogatoire soigneux, dialogue…
      Examen en expliquant au fur et à mesure et en évitant de montrer à l’examiné le " souci " du médecin qui a trouvé " quelque chose ". Le contact physique est important et non négligeable, il est indispensable à la relation médecin-patient.
      La rédaction de l’ordonnance et son explication constitue un temps fort de la consultation. Le praticien doit s’assurer de sa parfaite compréhension, et l’écrit devrait comporter le maximum de conseils.
      Le temps est sûrement ce qui manquera la plus au praticien et la consultation trop brève lui sera reprochée. Tout ce qui est sérieux méritera d’être programmé afin de ne pas " lacher " un diagnostic dans un couloir, entre deux portes, sans se demander ce que le patient en fera seul face à un avenir incertain. Le diagnostic ou un pronostic par téléphone ne sont pas tolérables s’il s’agit de choses graves.
      Le " au revoir " garde aussi, au delà des convenances habituelles, un message interprétatif qu’il paraît indispensable de moduler.

Le respect de la dignité

      Article 1110-2 de la loi, article 2 du CDM
     Il doit présider toute relation médecin-malade.

La non discrimination

      Raciale, religieuse, politique, de situations diverses…
      Article 1110-3 de la loi, article 10 CDM

La vérité

      Rencontre d’une " confiance et d’une conscience " disait le Pr Portes, rencontre d’une science et d’une possible méfiance désormais, la relation doit être empreinte de vérité. Il faut " parler vrai ", ce qui n’est pas toujours facile, soit parce que le médecin ne peut, ou ne veut pas, soit parce que le patient est ou n’est pas réceptif ou parce que tout simplement il ne veut pas savoir.
      Je ne me souviens plus du nom du médecin mourant qui disait à son confrère chargé de l’assister : " vous m’avez dit le diagnostic, vous m’avez gâché la vie ".
      Il existe en gros trois catégories de médecins, ceux qui disent la vérité et se soulagent définitivement du climat trop lourd qui s’installe immanquablement entre le médecin et son patient malade, ceux qui ne la disent jamais et qui portent le poids de ce secret et enfin ceux qui jugent au coup par coup, qui sont sans doute les plus nombreux et qui peuvent se référer à l’adage : " que faut-il dire au patient ? ce qu’il veut savoir " ou bien la phrase du Pr Jean Bernard : " dire la vérité, toute la vérité…oui…mais pas tout de suite ".
      C’est le Pr Hamburger qui écrivait : " la cellule a besoin d’oxygène pour vivre, le malade pour survivre a besoin d’espoir ". Il serait en effet inconsidéré que de ne pas laisser une lucarne d’espoir dans la chambre d’un mourant.

Le secret médical

      Que l’on devrait appeler le " secret du patient " car c’est bien de cela qu’il s’agit…
      " Il est absolu ", c’est du moins ce que l’on disait il y a encore peu de temps. Ce ne sera plus tout à fait vrai et tout ce que l’on a écrit n’est plus d’actualité…
      " la mort ne délie pas du secret "… c’est fini puisque les ayants-droits auront accès au dossier, (1110-4), les médecins devront rester vigilants… Evolution là aussi…était-elle souhaitable au point de l’inscrire dans la Loi ?
      Ce secret sera mis à mal par le libre accès au dossier (article 1111-7) qui ne permettra plus de citer le NCPP Article 226-13 et suivants : " la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état soit par profession …est punie … "
      Repris par l’article 4 du CDM…
      Sauf dérogations prévues par la loi, et nous y sommes…
      Une soirée ne suffirait pas à faire le tour du problème…
      Confirmation du " secret partagé " article 1110-4 en limitant l’information à ce qui est strictement indispensable à la poursuite du projet thérapeutique et à la prise en charge efficace du patient.
      Attention enfin au " secret conjugal " là où les médecins peuvent se faire " piéger " et même en dehors du contexte de divorce.

Le consentement

      Entièrement contenu dans le CDM et la Loi, repris en détail dans le nouveau texte, ce principe est sûrement le plus important dans la nouvelle relation médecin-malade car il ne pourra y avoir de consentement sans explications et vérité " d’une information claire, loyale et appropriée " en l’absence de laquelle d’ailleurs le praticien se trouvera bien démuni face à une justice qui se référera à l’ arrêt Mercier de 1936, et surtout à l’arrêt Hédreul de 1997 qui fait que le praticien doit faire la preuve de l’information donnée par tous moyens…(article 1111-2)… sans en préciser les modalités…
      On pourrait parler des différentes situations qui peuvent se poser au sujet du consentement.
      Jusque là, en médecine " courante " et après explication approximative, c’était " Docteur, c’est vous qui décidez " ; il faudra dire désormais au patient que la décision lui appartient et qu’il doit la prendre.
      En situation d’urgence, et patient non interrogeable, le médecin peut décider sans attendre un avis mais en s’assurant que personne ne peut être interrogé à ce sujet , tiers de confiance, (article 1111-6)
      En Psychiatrie, respect de la législation (1111-7), intervention " facile " d’un médecin intermédiaire, présence d’un " tiers autorisé ".
      Mineurs (1111-5 et -7) le bon sens prévaut de même que l’intérêt de l’enfant en informant s’il le faut le pouvoir judiciaire.
     Si le mineur est en état de recevoir l’information, c’est à lui qu’il faut s’adresser. S’il demande le secret vis à vis de ses parents on doit le respecter.

Les relations conflictuelles médecin-malade

     C’est l Ôénorme chapitre du contentieux avec les signalements, les griefs et les plaintes.
      La transparence des actes et les décisions du médecin devraient limiter les litiges. Espérons au moins que le libre accès du dossier au patient limitera les conflits à des affaires soit tout à fait banales et vite réglées, soit à des affaires sérieuses qu’il ne saurait être question d’occulter.
      La loi permet aussi d’informer non seulement le patient, s’il le désire et ce qui n’est pas nouveau, mais aussi sa famille, s’il n’y met pas obstacle, ou éventuellement un " tiers de confiance " nouvelle notion parfaitement définie.
      Dans cette relation il faut aussi parler des contraintes administratives qui ont perturbé aussi le couple médecin malade en imposant au premier des tâches supplémentaires et en accordant au second des exigences liées souvent aux avantages matériels auxquels il peut prétendre.
      Si les médecins veulent tout de même garder certaines prérogatives ils devront très rapidement informer, puisque c’est la loi, mais surtout former leurs patients à la relation de demain. L’enjeu est de taille …
      Il ne faudrait pas que devenu " prestataire de service " malgré lui, le médecin se comporte demain comme tel en face de " consommateurs de soins " possiblement quérulents et procéduriers.

La relation amicale, affective, ses joies et ses dangers…

     Tout médecin entretient avec ses patients une relation amicale, affective, parfois ambivalente dont il ne faut pas mésestimer les dangers. Sans aller jusqu’à l’érotomanie où les transferts signalés de temps à autres il est indéniable que le médecin est pris dans une spirale parfois dangereuse et que…le 4° interdit doit le rester…
     Je ne m’étendrai pas …sur les débordements que l’on rencontre de temps en temps…
     Si les joies des familles sont facilement partagées, naissances, guérisons…les peines des patients sont sûrement ressenties par le médecin et peuvent créer chez lui un sentiment de malaise, voire de culpabilité…
      Mais sa sensibilité ne doit pas être de la " sensiblerie " (Dr JM.Mounier)
      Néanmoins le médecin doit être présent dans les circonstances douloureuses de la vie et le rôle d’accompagnant qu’il doit avoir vis à vis des mourants doit s’étendre obligatoirement à l’entourage qui dans ces circonstances reconnaît bien la place du médecin.(article 38 CDM)

CONCLUSION

     Nul doute que la loi de Mars 2002 qui fixe les nouveaux droits de la personne vis à vis de la qualité des soins entérine l’évolution du système où les patients deviennent les partenaires des soignants et bénéficient des prérogatives accordées par la loi. C’est dire que leur prétention à participer à leur santé mettra parfois le médecin dans des situations compliquées. La loi existe, elle doit donc être appliquée et peut-être serait-il souhaitable que nous en prenions le contre pied en laissant désormais au patient le droit de choisir, ce que la loi lui accorde, mais aussi lui laisser la part de prise en charge morale que jusque là le médecin assumait tout seul ou presque…
      Le paternalisme d’Hippocrate a vécu, mais pas ses principes puisqu’on les retrouve dans la loi de 2002 …
      Mais il faudra désormais composer avec la phrase de Talleyrand, notre illustre périgourdin qui disait : " savoir, faire, savoir faire, faire savoir… "

Docteur J.M. Faroudja