L'insuffisance rénale chronique tend
à se développer du fait du vieillisement de la
population générale.Selon une enquète
de l'inspection générale des affaires sociales
de 1994, il y aurait en France 30
000 personnes au stade de
l'insuffisance rénale terminale, dont 20
à 21 000 en dialyse, et 10 000 transplantés.
Sur les 20 000 dialysés, 25% le seraient depuis moins
d'un an, 30% auraient plus de 65 ans et 10% plus de 80 ans.
Vu le vieillissement général de la population,
on peut supposer que ces chiffres vont croître. Les
médecins généralistes vont être
confrontés de plus en plus à cette
pathologie. Au stade de la
dialyse, le coût moyen d'un insuffisant rénal
est de plus de 350 000 FF /
an. L'hémodialyse en centre coûtant
environ 400 000 FF / an, et l'hémodialyse à
domicile ou la dialyse péritonéale, environ
210 000 FF / an.
Le rôle du médecin
généraliste est celui du dépistage.
L'insuffisance rénale a peu de signes cliniques. Ils
apparaissent à un stade avancé de la maladie.
Il faut donc dépister le patient à risque, de
façon à être le moins
délétère possible pour sa fonction
rénale, et l' amener dans le meilleur état
possible jusqu'à la dialyse,
éventuellement.
Le meilleur critère de dépistage
de l'insuffisance rénale est la clearance de la
créatinine. Ce n'est pas a
créatininémie. La clearance de la
créatinine évolue selon plusieurs facteurs:
l'age, le poids, le sexe, la créatininémie. Ne
se fier qu'à la créatininémie
donnée par les bilans biologiques standards, conduit
à ignorer un certain nombre d' insuffisances
rénales. Des gens avec une
créatininémie à 14 mg/l peuvent
être déjà en insuffisance rénale.
On a plusieurs solutions pour obtenir la clearance de la
créatinine: on peut le demander au laboratoire
d'analyses ( urines des 24 heures, dosage de la
créatininurie, taux de créatinine, clearance
de la créatinine ), on peut aussi utiliser la
formule de Krokroft soit en utilisant une
régle, soit en la calculant. Un homme de 70 ans,
pesant 68 kg ayant une créatiniémie à
15, ce qui parait anodin, a déjà une fonction
rénale altérée. La fonction rénale normale donne
une clearance de la créatinine aux environs de 100 ml
/ mn.
- Jusqu'à 60 ml / mn, la fonction rénale
reste correcte;
- de 30 à 60 ml / mn, il existe une
insuffisance rénale modérée,
- au dessous de 30 ml / mn, c'est une insuffisance
rénale grave;
- à 10/15 ml / mn, c'est une insuffisance
rénale terminale qui relève soit de la
dialyse, soit de la transplantation. Notre rôle essentiel est de nous
interroger sur la fonction rénale du patient à
la lumière de la clearance de la créatinine,
sur la nécessité d'examens
complémentaires, voire sur la consultation du
nephrologue. Nous devrons également essayer de ne pas
être délétère sur le fonction
rénale des personnes agées, des insuffisants
rénaux légers à modérés,
les porteurs de maladies rénales familiales, pour
leur éviter ou retarder le passage en insuffisance
rénale terminale. Une insuffisance rénale
fonctionnelle peut être déclanchée
par :
- une hypovolémie: deshydratation, utilisation
de diurétiques
maniés sans discernement.
- certains médicaments: essentiellement les
anti-inflammatoires ( avec
parfois I.R. organique ) et les IEC
( qui font cependant partie du traitement). Il faut
également penser à l'Iode et aux examens radiologiques
réalisés avec produits de contraste
iodés.Il y a aussi tous les antibiotiques nephrotoxiques (
aminosides ) et certains antalgiques
( glafenine et
apparentés, paracetamol à fortes doses)
Dr Véronique Queron
Dr Michel Hecht
Rôle de
l'age.
Pour illustrer le propos de Mireille Vallade, je
prendrai l'exemple d'un rugbyman de 30 ans, 95 kg, avec une
créatinine à 120 micromoles ( env 13 mg / l ).
Avec la formule de Krokroft, il a une clearance de la
créatinine à 107 ml / mn, ce qui est correct.
Une mamie de 75 ans, 50 kg, a la même
créatininémie à 120 micromoles. La
clearance de la créatinine à 32 ml / mn, ce
qui la met dans le domaine de l' insuffisance rénale
sévère.
Donc, il faut se méfier d'une
créatininémie d'apparemce
satisfaisante.
L'insuffisance rénale est aussi un
concept physiologique. Il est vrai que le nombre de nephrons
fonctionnels diminue avec l'age. Celà induira de
l'insuffisance rénale, donc ça impliquera des
attitudes ciblées, c'est à dire l'adaptation
thérapeutique de certains médicaments qui ont
une élimination rénale, le choix des produits,
une surveillance accrue. Le terme est impropre, mais on
pourrait parler d' insuffisance rénale physiologique
à partir d'un certain age.
Ce qui est important, c'est la vitesse de
progression de l'insuffisance rénale, et surtout la
façon dont on va s'écarter de la courbe de
dégradation normale en fonction de l'age. On peut
tolérer un certain degré d'insuffisance
rénale à partir du moment où on en est
averti, mais on ne peut pas tolérer qu'elle progresse
trop vite, ou qu'elle soit largement supérieure
à ce que l'on pourrait attendre à un age
particulier. Il y a des abaques qui donnent en fonction de
l'age, la fonction rénale "normale". Il est bien
clair que la fonction rénale a un certain
degré d'insuffsance, mais qu'elle correspond à
ce que l'on peut attendre à l'age donné.
Chez un sujet de 70 ans on peut attendre une
clearance aux environ de 60 ml / mn, alors que la normale
d'un adulte se situe à 100 ml / mn.
Chez un adulte, on doit s'alerter lorsque la
clearance de la creatinine atteint 80 ml / mn, chez un
vieillard, lorsque la clearance de la creatinine atteint 40
ml / mn.
L'évaluation de la fonction rénale
est importante. On sait dépister l'insuffisance
rénale. On doit l'intégrer dans les facteurs
de risque ( patients qui peuvent, par la pathologie qu'ils
présentent, basculer à un moment dans
l'insuffisance rénale, alors qu'ils n'ont aucun signe
de la lignée néphrologique). Un dosage de la
créatinine régulier et une réflexion de
cette nature, peut à un moment donné faire
apparaître une insuffisance rénale alors que
l'on ne la soupçonnait pas.
Urée et
Créatinine L'urée est un reflet de la
fonction rénale, c'est aussi un reflet de
l'hydratation. On dit que dans l' insuffisance rénale
fonctionnelle, l'urée augmente plus que la
créatinine. C'est aussi un reflet de la nutrition. Un
dialysé qui a une clearance de la créatinine
à 5 ml, certains arrivent à la dialyse avec
une urée à 1 gramme, d'autres avec une
urée à 2,5 grammes. Ce n'est pas le reflet de
la qualité de l'épuration extra-rénale,
c'est le reflet de ce qu'ils ont mangé entre deux
scéances de dialyse.
La créatininémie dépend de
deux choses: 1° de la masse musculaire, 2° de la
fonction rénale. L'urée dépend en plus
du régime nutritionnel du patient et de son taux de
catabolisme. L'urée est plus multifactorielle. Dans
des situations aigues, la confrontation
urée-créatinine permet d'orienter le
diagnostic vers une insuffisance rénale fonctionnelle
ou une insuffisance rénale organique.
A savoir, le dosage de l'urée et de la
créatinine ne sont remboursés que pour un
d'entre eux.
Lors du suivi d'un insuffisant rénal, on
calcule à espace régulier l'inverse de la
créatinine et on établie une courbe que l'on
extrapole pour connaitre le moment de la dialyse. Le but est
d'améliorer cette courbe pour repousser le plus
possible la première dialyse.
Conduite à tenir
chez l' insuffisant rénal.
Equilibrer au mieux la pression arterielle. On
peut utiliser tous les antihypertenseur, avec une
restriction sur les diurétiques thiasidiques
qui ne servent plus à rien, et sur les antialdostérones qui sont
hyperkaliémiants et qui peuvent être
dangereux. Les IEC font partie du traitement
spécifique de l'insuffisance rénale, et
j'en parlerai à part. Il faut adapter les doses en
fonction de la capacité du rein, mais ce n'est pas
un problème.
Equilibrer diabète, qu'il s'agisse d'un
D.I.D. ou d'un D.N.I.D.. N'oubliez pas d'arrêter
à un stade avancé de l'insuffisance
rénale ( 40 ml de clearance ) les biguanides qui deviennent
dangereux. Pour les sulfamides, il faut utiliser des
demi-vies courtes ( Daonil® et
Glibénèse® ). Ne pas utiliser les
formes retard. Le Glucor® n'a pas l'AMM pour
l'insuffisance rénale. Quoiqu'il n'y ait aucune
raison particulière, c'est pour l'instant une
contrindication.
Corriger les dyslipidémies car elles
ont tendance à favoriser la sclérose
glomérulaire. Les macromolécules du
cholesterol, les triglycerides se retrouvent
combinées à des protides dans le
mésangiome glomérulaire. Par le biais de
cytokines, de secretion de facteur de croissance,
celà va entrainer des réactions
inflammatoires qui vont générer la
sclérose. C'est l'un des mécanismes de
l'évolution de l' insuffisance rénale
chronique vers l' insuffisance rénale terminale.
Les hypolipidémiants sont contrindiqués
dans l' insuffisance rénale, mais nous utilisons
l'Elisor® et les autres en surveillant les CPK et les
enzymes hépatiques, plutôt que de laisser se
dégrader la fonction rénale.
L'intérêt des IEC est très
clair. L'IEC ralentit nettement le temps de doublement de
la créatinine chez les patients. Il ralentit la
progression de l'insuffisance rénale. En diminuant
la filtration glomérulaire, il protège les
nephrons restants. Les nephrons se mettant au repos, dans
un premier temps, on peut avoir une aggravation
transitoire de l' insuffisance rénale. Il faut la
respecter dans la mesure où elle n'est pas
dangereuse. Pour celà on va proceder avec
prudence. D'abord il faut corriger une hypovolémie
eventuelle, arreter les diurétiques, commencer par
de petites doses, surveiller au bout de 3 à 4
jours la créatinine et la kalièmie. Il faut
éliminer la sténose unilatérale sur
rein unique ou bilatérale ( echographie et
clinique ).
Le régime sans sel n'est pas
indiqué dans l' insuffisance rénale.
D'ailleurs il y a des nephropathies avec perte de sel (
nephropathies interstitielles ). 4 à 5 grammes de
sel par jour, ce n'est pas énorme, la consommation
normale se situant vers 8 à 9 grammes / jour.
Les autres médicaments protecteurs de
la fonction rénale. Les inhibiteurs des recepteurs
de l'angiotensine 2 sont théoriquement protecteurs
comme les IEC, mais aucune étude n'est venue
confirmer cette impression.
Le régime hypoprotidique raisonnable.
Nous évitons le régime
végétarien et le régime italien qui
carencent les patients. On a intérêt
à arriver en dialyse dans une forme correcte, sans
dénutrition, sans carence. 0,7 g/kg/jour de proteines. Ce
régime diminue la filtration glomérulaire
donc l'hyperfiltration glomérulaire et
protège les nephrons restants.
Pour le reste, il faut optimiser la fonction cardiaque
quand il y a un problème cardiaque, optimiser l'hydratation, et éviter d'être
délétère. Comme substance
néphrotoxique, ce que l'on voit le plus, c'est
l'Iode
injectée.Lorsqu'on est obligé d'envisager
une artériographie, à la recherche d'une
sténose de l'artère rénale qui peut
déboucher sur une solution, il y a 2
précautions à prendre: hydrater,
alcaliniser et donner des anticalciques pour
protéger le rein. Donc il vaut mieux hospitaliser
pour entreprendre de tels examens utilisant l'Iode.Autres
produits toxiques, les AINS
mais pas l'aspirine à petite dose qui
protège les petits capillaires de la thrombose (
baisse le débit de filtration dans
l'artériole afférente, et baisse le
débit de filtration glomérulaire ), les
IEC lorsqu'on est à
15 mg de clearance ( car on perd le court terme, et il
n'y a plus de long terme...), les aminosides. Si malgré tout
l'insuffisance rénale progresse, il faut
également toujours se demander s'il y a un facteur pré rénal ou un
facteur post rénal ( prostate, lithiase,
problème utérin...)
L'insuffisant rénal
dialysé. Role du généraliste dans le
traitement.
Indications: Il
faut faire le mieux possible dans la société
dans laquelle on se trouve. Actuellement, on se doit de
parler de l'aspect financier du traitement. On est en
France, on dispose d'un système de protection
sociale, on a des patients pour lesquels on parvient
à avoir une espérance de vie et une
amélioration de qualité de vie parce que l'on
a traité une pathologie carotidienne, coronarienne,
un cancer, ou toute autre pathologie que l'on est
amené à prendre en charge. Le traitement de
l'insuffisance rénale fait partie de ce que l'on peut
proposer actuellement à des sujets agés. A
partir du moment où les patients peuvent vivre aussi
bien en terme physique, intellectuel ou de rapports humains,
avec des sessions d'hémodialyse que sans insuffisance
rénale, on est fondé à les prendre en
charge. Les limites actuelles de bon sens sont la
disparition de la vie relationnnelle, et les pathologie
importantes et invalidantes arrivées au point que les
mettre en dialyse ne changerait pas grand chose à
leur pronostic vital. Celà coûte cher, mais on
a les possibilités de prendre en charge ces patients,
et le devoir de le faire, et le faire bien.
Les Techniques:
Le traitement doit répondre à des
critères de qualité. On a passé le cap
de la "dialyse rénale - survie", actuellement on doit
apporter une certaine qualité de vie. Le traitement
doit donc être cohérent.
- Il existe la dialyse en centre
et
- la dialyse hors centre ( techniques de
"domicile"). Il y a 3 techniques de "domicile": - la dialyse
péritonéale qui se ser du péritoine
comme membrane d'échange des solutés,
- la dialyse à
domicile, avec le poste de dialyse installé dans
une pièce spécialement aménagée
de la maison et le conjoint qui participe aux soins, et - les unités
d'autodialyse. Dans la conception de ses
créateurs, ces unités sont des substituts de
domicile, c'est à dire que les gens sont dans un
petit appartement ou une petite maison, "comme chez eux", en
mettant en commun les moyens thérapeutiques, c'est
à dire le traitement d'eau, plusieurs postes de
dialyse, et une infirmière. À l'origine, les
malades se piquent seuls, se branchent, se surveillent,
l'infirmière intervenant uniquement en temps qu'aide
et superviseur. En hors centre ( autodialyse ), on met des
des gens de moins de 65 ans, sans pathologie
associée.
L'accroissement de la
demande. Le recrutement des insuffisants
rénaux s'est modifié: la population a vieilli,
parfois avec de lourds antécédents, et la
néphroangiosclérose a fini par s'exprimer. La
transplantation, avec ses faiblesses liées au manque
de donneurs, a montré ses limites, les traitements
immunosuppresseurs n'étant pas la panacée.
Au bout de 5 ans 60% des
transplantés conservent leur greffon.
Celà a eu une incidence sur le nombre de nouveaux
dialysés. Actuellement il y a 80 dialysés pour
1 million d'habitants, et ce chiffre s'accentue toujours. En
93-94 on était à 30 000 dont 10 000
greffés. Il faut s'organiser pour faire face à
cet accroissement du nombre des insuffisants rénaux.
Le hors centre est nettement moins cher, mais on ne peut pas
mettre n'importe qui dans ces unités d'autodialyse ou
en dialyse péritonéale. La politique
d'optimisation de la qualité de la dialyse, du suivi
néphrologique rapproché, a porté ses
fruits, permettant aux patients de vivre plus longtemps et
dans de meilleures conditions. Le médecin
généraliste est indispensable quel
que soit le mode de dialyse, car il voit vivre le patient
dans son milieu et d'autre part, il va être
appelé pour régler des problèmes aigus.
Le suivi en dehors des périodes de dialyse: voir
comment sont les patients, comment ils prennent leur
traitement, quels sont les problèmes. En autodialyse,
le généraliste peut être appelé
ponctuellement , parfois pour un problème de dialyse
parfois difficile à gérer. Mais c'est
l'opportunité d'un contact généraliste
- néphrologue. Le néphrologue passe environ
une fois par semaine à l'unité d'autodialyse
pour le suivi de l'insuffisant rénal.
La dialyse
péritonéale
est une technique plus simple que
l'hémodialyse, mais qui nécessite certains
"reflexes". La D.P., c'est 100 000 patients dans le monde,
21 000 en Europe et 2 500 en France. Celà
représente moins de 10 % des dialysés, alors
qu'en Grande Bretagne, on atteint 40% des dialysés (
raisons économiques ). Techniques: Le
principe est simple, la membrane péritonéale
sert de membrane dialysante. On introduit un cathéter
dans le cul de sac de Douglas ( minilaparotomie, on va
jusqu'au péritoine, on l'ouvre, on pose avec un
mandrin urologique curviligne pour passer au dessus du dome
vésical, on coule la cuff sur le péritoine
pariétal, puis on ferme en plusieurs plans ). On
place un prolongateur qui va être lui-même
raccordé aux poches de dialyse. Le patient remplit le
péritoine avec le liquide de dialysat propre, il
deconnecte, peut vaquer à ses occupations pendant 4
heures, puis il reconnecte, vidange et reinstille du liquide
de dialysat propre pour 4 heures de plus. Ceci 3 à 4
fois par jour, tous les jours. Cette technique permet de
controler l'insuffisance rénale, mais on doit s'aider
d'une diurèse résiduelle. C'est la dialyse péritonéale continue
ambulatoire, sans intervention de machine.
Pour des patients qui auraient besoin de plus de
dialyse, on propose une D.P.
automatisée: la nuit, sur 12 heures, on
augmente le volume d'échange en se servant d'un
cycleur qui infuse et vidange automatiquement. Le coût
est nettement plus élevé que pour la technique
de base ( coût du dialysat ).
Dans la dialyse
péritonéale optimisée, on a
le cycleur la nuit, et on fait un échange dans la
journée, ce qui accroit encore le volume du dialysat
et donc le coût. A
Périgueux, on a gardé la technique
ambulatoire de base, et , comme il s'agit de personnes
agées, on s'aide d'infirmière libérale
pour les échanges. Ces personnes qui habitent loin du
centre d'hémodialyse, qui sont agées,
fatiguées restent ainsi chez elles, et ne viennent
à la consultation néphrologique que 1 à
2 fois par mois. On adapte la quantité et le dialysat
à chaque patient selon les bilans de façon
à avoir une certaine qualité de vie. Le
syndrome urémique doit avoir disparu, le
bien-être revient, l'appétit aussi, de
même l'activité. On controle la T.A., on
corrige l'anémie.... Sur le plan biologique, on
mesure dans les poches l'urée, la créatinine,
on calcule la clearance hebdomadaire de la
créatinine, .... On va typer le péritoine,
voir s'il fait bien les échanges, s'il est
hyperperméable. A partir de là, on va
prescrire une certaine quantité de dialyse. Indications: On
reservait la technique aux personnes agées, aux
diabétiques, en injectant l'insuline dans les poches,
car on croyait mieux équilibrer le diabète
avec cette technique; on en est revenu; et aussi pour les
jeunes en attente de transplantation sur quelques mois (
celà évitait de faire un abord
artério-veineux ). Actuellement, les délais de
transplantation étant longs, et la technique
génante dans la vie relationnelle, l'indication du
jeune en attente de transplantation est moins vraie.
Les techniques de D.P. automatisée n'ont
pas de forfait de remboursement dans toutes les
régions. Ce qui crée une
inégalité d'accès aux soins. Surveillance: Le
point d'émergence du tuyau doit être
surveillé de très près. Si on a une
infection du trajet, celà aboutit toujours à
une péritonite gravissime pour le péritoine
qu'il faut conserver à tout prix, et qui impose
l'ablation du cathéter. Ce qui remet en cause la
méthode et oblige le passage en hémodialyse.
Le perfectionnement des moyens de connection a permis de
diminuer sensiblement la fréquence des
péritonites.
On dispose aussi de nouveaux dialysats, l'eau est
très bien préparée,
stérilisée; le glucose initialement
utilisé et nocif pour le péritoine, a
été rémplacé par des
polymères du glucose; le tampon utilisé est le
lactate, on travaille à le remplacer par des
bicarbonates, on a enrichi les poches en acides
aminés car un des gros écueils de cette
méthode est la déperdition importante d'acides
aminés qui peut conduire à un syndrome
néphrotique ( on enrichit 1 poche sur 4 ). On
enrichit aussi en Calcium ( teneurs variables ) pour
prévenir l'osteodystrophie rénale. De
même, on inclue de la vitamine D pour ne pas induire
d'hypocalcémie.
Cette technique est appelée à se
développer, ne serait-ce que pour des raisons
économiques.
Le taux d'infection est de 1 péritonite /
patient tous les 20 mois, mais avec les nouveaux
systèmes de connection comme la double poche, on
arrive à 37, 38 mois. On injecte des antibiotique par
la poche. Le signe d'alerte de la péritonite,
c'est le liquide trouble dans la poche. Le liquide doit
être clair. Il n'y a pas les signes classiques de la
péritonite chirurgicale, et l'issue est meilleure.
