FMC l'étoile
|
FMC l'étoile |
|
|
|
|
|
Le consentement
La
responsabilité professionnelle Les
C.M.R. |
|||
|
Jean VILANOVA Faculté de
Médecine de Créteil
La Médicale de France
dernière mise à jour le 24 juin 1999 |
Les questions relatives à la responsabilité médicale débordent, pour une large part, du strict cadre de la technique juridique. Elles relèvent pleinement d'un véritable choix de société. Quelle
place veut-on désormais donner aux praticiens de la
santé ? Les enjeux sont donc importants dans un contexte très évolutif. Les choses ont changé en effet.
Risquons-nous, dès lors, une dérive du droit ? Un droit à la santé est-il peu à peu en train de se substituer au droit aux soins ? Si le droit aux soins demeure inaliénable, le droit à la santé, hélas, est ou sera inaccessible à la plupart d'entre nous. Dans un tel contexte, la responsabilité médicale semble parfois ne plus répondre à ce que l'on attend d'elle. Se dessine alors un droit nouveau, plus compassionnel envers les victimes d'accidents thérapeutiques,
1 - LA RELATION DE SOINS En matière civile, " ... Il se forme entre le praticien et son patient, un véritable contrat comportant pour le praticien l'engagement, sinon, bien évidemment, de guérir le malade...du moins de lui donner des soins, non pas quelconques, mais consciencieux, attentifs et, réserves faites de circonstances exceptionnelles, conformes aux données actuelles de la Science". Il s'agit du fameux arrêt Mercier rendu le 20 mai 1936 par la Cour de cassation. Il pose le bases du droit médical moderne. A ce titre, la relation de soins désormais repose sur la notion de contrat. Dans ce contrat, chacun s'engage vis à vis de l'autre:
La responsabilité du médecin, du chirurgien-dentiste, du paramédical repose sur la matérialité du triptyque "faute - préjudice - lien de causalité". - Il commet une faute au cours de
l'acte de soins, faute dont il appartient au patient
d'apporter la preuve.
II - COMMENTAIRES L'orthodoxie du droit repose, pour le patient sur la règle "du tout ou rien". S'il parvient à prouver la faute du médecin, il est indemnisé de son préjudice. A l'inverse, s'il n'y a pas faute ou, ce qui dans les faits revient au même, si l'apport de la preuve de la faute est impossible, l'indemnisation ne peut intervenir. Une telle construction n'est sans doute plus totalement adaptée à notre société. En effet, la nécessité d'apport de la preuve de la faute par la victime pose de plus en plus problèmes. Il est souvent difficile, parfois même impossible, compte tenu du degré de complexité atteint par la médecine, de déceler le lien entre le préjudice subi et la faute commise. Quant à l'expertise, pour les mêmes raisons, elle n'apparaît pas toujours convaincante. La responsabilité médicale ne peut donc méconnaitre la révolution thérapeutique en cours, et les juges l'ont bien senti. Confrontés à la détresse de certaines victimes, ils cherchent à rééquilibrer, à leur profit, le fléau de la balance, quitte à prendre des libertés avec une orthodoxie pluri-séculaire. Cette tendance préfigure à n'en pas douter le déclin de la faute médicale. III - LA FAUTE ET L'ERREUR L'art que vous pratiquez se situe à l'opposé d'une science exacte. Quant au corps humain il n'a rien d'une machine. Ses réactions relèvent parfois de l'imprévisible. L'erreur reste possible et admissible. La Cour de Cassation la rappelle d'ailleurs dans un arrêt du 2 novembre 1984: "L'erreur de diagnostic ne constitue pas, en soi, une faute professionnelle." Pour en revenir à la faute proprement dite, son appréciation diffère en fonction du moment où elle survient au titre des soins prodigués. Au niveau du
diagnostic... On reprochera le plus souvent au
médecin des fautes consécutives à des
investigations insuffisantes ou pas assez
poussées, On ne saurait enfin passer sous silence les fautes, de plus en plus fréquemment rapportées résultant d'un défaut d'information du malade, voire d'un consentement non recueilli.
L'acte diagnostique ou thérapeutique le plus simple peut déclencher, chez le patient, "une catastrophe individuelle" avec son cortège de détresse. Faut-il, pour autant, s'étonner de la survenue de tels accidents ? L'acte médical n'est-il pas en effet l'instauration, dans le corps du patient d'un désordre destiné à combattre un autre désordre - la maladie - ? A partir de ce truisme, sachant - autres truisme que la médecine n'est pas une science exacte et le corps humain pas davantage une mécanique aux reactions toujours programmées donc prévisibles, on comprend mieux alors pourquoi l'acte médical le plus anodin aboutit parfois à un accident thérapeutique. Or, de cet accident thérapeutique, l'opinion en général ne veut pas entendre parler. Le grand public, témoin des fulgurantes avancées de la médecine n'accepte plus de considérer ses échecs comme le prix à payer du progrès. Dans l'inconscient collectif, une forme de droit à la santé se substitue effectivement au droit aux soins. Il manque alors aux praticiens du droit un instrument juridique qui permettrait une juste indemnisation de la victime d'un accident médical en cas d'impossibilité de rapporter preuve de la faute du médecin. Or le législateur hésite ou intervient sous la seule pression de l'événement, dans une situation de crise aiguë ( la loi instaurant un fonds d'indemnisatio des victimes du sida en constitue un exemple récent ). C'est donc au juge d'agir seul et de faire évoluer la jurisprudence. Il y a certes quelque noblesse à se fonder sur un système jurisprudentiel de la responsabilité. Chaque situation rencontrée devient un cas particulier, le droit est rapidement évolutif et aisément adaptable. Mais les inconvénients sont nombreux. Au premier rang d'entre-eux se trouve le risque récurrent et préjudiciable à tous, d'une dérive de la responsabilité civile ; aux médecins bien sur, mais également et, par ricochet, à la société dans son ensembie et aux malades eux-mêmes. Ceux-ci devraient alors faire face à une situation,"à l'américaine": multiplication excessive des examens préopératoires, opérations non tentées par crainte de l'échec et en définitive, altération du rapport de confiance, élément-clé de la relation médecin - malade. Nous n'en sommes pas là, loin s'en faut. Mieux, le Conseil d'Etat, par un retentissant arrêt rendu le 9 avril 1993, ouvre une voie autrement plus riche de perspectives. 1 - JURISPRUDENCE DU CONSEIL D'ETAT En 1978 M. Bianchi est hospitalisé au C.H.U. de la Timone à Marseille pour des troubles neurologiques (vertiges, nausées, douleurs cervicales, paralysie faciale) dus à un accident cérébral. Les médecins décident de pratiquer une artériographie vertébrale, le scanner et la résonance magnétique relevant encore, à cette époque, du domaine expérimental. Les suites de l'artériographie s'avèrent catastrophiques M. Bianchi restera définitivement tétraplégique et incontinent. La victime engage alors une procédure devant le Tribunal Administratif. Celui-ci rejette 1a demande en indemnisation du préjudice au vu de l'expertise qui conclue à l'absence de faute de l'hôpital. D'autres
expertises se succèdent, y compris celle prescrite en
1988 par le Conseil d'Etat sur appel de M. Bianchi. Aucune
ne permet de rapporter la preuve d'une déficience du
service hospitalier. Toutes aboutissent aux conclusions
suivantes: En moyenne, 4 artériographies vertébrales sur 10 000 engendrent de tels accidents. M. Bianchi est bien la victime d'un alea thérapeutique. En l'état du droit, l'impossibilité de caractériser une faute génère automatiquement le rejet de la demande de M. Bianchi. Pourtant dans son arrêt du 9 avril 1993, soit quatre années après la dernière expertise, le Conseil d'Etat, par souci des intérêts de la victime, n'hésite pas à faire voler en éclat une jurisprudence vieille de deux cents ans et condamne l'Assistance Publique à verser à la victime la somme de 1 500 000 F. L'attendu
énoncé ci-après résume cette
jurisprudence nouvelle . La voie d'une responsabilité sans faute est ainsi tracée par le Conseil d'Etat. L'arrêt Bianchi est remarquable d'audace. Il balise le principe d'une responsabilité sans faute et rend ainsi inévitable une loi prochaine sur l'aléa thérapeutique. Dans l'immédiat il crée une dualité de traitement entre secteur public et libéral tout à fait choquante et dont il appartient au législateur de se saisir.
Il. EVOLUTIONS JURISPRUDENTIELLES RECENTES DE LA COUR DE CASSATION Début 1997, plusieurs des principes de base propres à la responsabilité des médecins libéraux vis à vis de leurs patients ont font l'objet de précisions nouvelles et parfois même contradictoires de la part de la Cour de Cassation. Par un premier arrêt rendu le 7 janvier 1997, la haute juridiction instaure dans certaines circonstances une obligation de résultat à la charge du praticien. Elle semble proche de la position du Conseil d'Etat en matière de réparation des dommages d'une extrême gravité. Dans une seconde décision, en date du 25 février, les juges font marche arrière puis se penchent, dans un troisième arrêt sur la question de l'information du patient. Alors que jusqu'à présent il appartenait à ce dernier de prouver l'aspect inexistant, incomplet ou inintelligible de l'information qui lui était due par le médecin, c'est désormais au médecin d'apporter la preuve que cette information a bien été faite. Arrêt Franchot du 7 janvier 1997 : vers une obligation partielle de résultat Un patient
décède après une intervention
chirurgicaie destinée à le débarrasser
d'un paquet vasculo-nerveux lui occasionnant unc gêne
au bras gauche. Une hémorragie consécutive
à la blessure d'une artère
sous-clavière est à l'origine du
décès. Pour la cour, le médecin n'a pas commis de faute justifiant une mise en cause de sa responsabilité civile. Mais portée en cassation, l'affaire va prendre une tournure inattendue. L'arrêt est cassé non parce que la juridiction d'appel aurait violé la règle de droit en ignorant l'existence d'une éventuelle faute mais parce que"... la blessure de l'artère sous clavière avait été le fait du chirurgien, de sorte que sa responsabilité était engagée", Dans ces "Réflexions sur les accidents médicaux et la doctrine jurisprudentielle de la Cour de Cassation en matière de responsabilité médicale", publiées quelques semaines avant cet arrêt, Monsieur Pierre Sargos, Conseiller à la Cour de Cassation suggérait un revirement à venir. Il rappelait d'abord qu'à l'intérieur d'un même contrat pouvaient se succéder "des obligations de nature et d'intensité différentes",, et de citer le tenancier d'un débit de boissons et l'exploitant d'un manège de balançoires. Puis il ajoutait que "sans se livrer à une innovation juridique discutable, la Cour de Cassation pourrait introduire un coin dans l'obligation de moyens inhérente au contrat médical, ce coin impliquant le recours à l'obligation de résultat." Qu'il nous soit ici permis une remarque. Peut-on rapprocher, autrement que par la considération et le respect qui leur est a chacun dù, l'expioitant du manège de balançoires et le médecin ? Regardons
maintenant de plus près 1'obligation de
résultat. On sait qu'elle présuppose pour le
créancier les deux conditions suivantes A la lecture de
l'arrêt, on croit comprendre que le reproche
formulé à l'encontre du praticien, porte sur
la blessure occasionnée dans un geste sans rapport
avec le but thérapeutique recherché. Beaucoup de questions se posent mais d'ores et déjà, cette jurisprudence se traduit par un premier bouleversement: la mise en cause du principe de l'autorité au civil de la chose jugée au pénal. Plus rien n'interdit désormais d'introduire une demande en réparation postérieurement à une relaxe déjà signifiée devant une juridiction correctionnelle chargée de statuer sur la faute. Mais par-delà toutes ces considérations, après le Conseil d'Etat et la jurisprudence Blanchi, l'objectif poursuivi par la Cour de Cassation est bien évidemment de permettre aux victimes d'accidents médicaux graves et de cause indéfinie, d'obtenir réparation de leur préjudice. Arrêt Goenvic du 25 février 1997 : le retour à l'orthodoxie En septembre 1987, il est pratiqué, sur le malade une intervention sous anesthésie locale consistant en l'oblitération d'une fistule carotido-caverneuse par embolisation au moyen d'un ballonnet gonflable et largable. Au cours de l'opération, le ballonnet se détache dui cathéter porteur et, ainsi libéré, va obstruer l'artère cérébrale moyenne. Réopéré d'urgence, Mr Goenvic restera néanmoins hémiplégique. Les demandes en réparation du préjudice formulées par le patient seront refusées en appel, au motif qu'en l'absence de faute du praticien et de vice du matériel "l'accident doit s'analyser comme la matérialisation d'un aléa inhérent à tout acte chirurgical." Portée en cassation, l'affaire connaîtra un dénouement différent de celui propre à l'arrêt Franchot . Contre toute attente et en parfaite contradiction avec les régles qu'elle avait elle-même fixées six semaines plus tôt, la Cour de Cassation rejettera le pourvoi au motif "qu'en l'absence d'une faute dans la préparation, l'accompIissement et le suivi de l'acte médical, la cour d'appel a légalement justifié sa décision". D'obligation partielle de résultat, il n'est donc apparemment plus question. Dans l'immédiat en tout cas. Arrêt Hedreul du 25 février 1997 : l'inversion du fardeau de la preuve Un patient reproche à son médecin de ne l'avoir pas informé des risques encourus lors d'une coloscopie avec ablation d'un polype, l'intervention ayant entraîné une perforation de l'intestin. Selon une jurisprudence établie depuis plusieurs décennies, la cour d'appel jugera qu'il appartient au patient de prouver le défaut d'information du praticien. Au titre du pourvoi formé en cassation, les avocats de la victime soutiendront quant à eux que"... le médecin est tenu à un devoir d'information et de conseil à l'égard de son patient" et exiger du patient l'apport de la preuve d'un manquement du médecin à ce devoir constitue une violation des règles du contrat, règles définies à l'article 1315 du Code civil. La Cour de
cassation, en cassant le jugement d'appel, opérera un
revirement jurisprudentiel spectaculaire : Ce n'est
désormais plus celui qui réclame
l'exécution d'une obligation qui assume la charge de
la preuve!
VERS D'INEVITABLES EVOLUTIONS Une loi sur l'aléa thérapeutique instaurant un fonds d'indemnisation appelé à servir en cas d'accident grave non consécutif à une faute du médecin est bien évidemment nécessaire. Nous n'ignorons toutefois pas les difficultés de mise en place d'un tel texte. Il convient d'abord de s'entendre sur la notion d'aléa, tâche ardue s'il en est! Et si l'on prévoit l'indemnisation des personnes victimes d'un préjudice "d'une extrême gravité", qu'adviendra-t-il des autres, celles dont le préjudice se situe en deçà de ce qualificatif ? Les abandonnera-t-on à leur sort jusqu'à la mise en place d'une autre loi ? Et qui paiera ? Pour l'heure le législateur se tait, laissant au Conseil d'Etat et à la Cour de Cassation Ia recherche d'une voie nouvelle. De fait, les juridictions se montrent attentives à la situation évidemment dramatique des victimes d'accidents médicaux. Et ces arrêts tendent à élargir sensiblement le champ de la responsabilité des praticiens.
Le droit est à réécrire sans cesse. Puisse-t-il tendre toujours vers deux objectifs majeurs - la protection des victimes tout d'abord. Il s'agit de mettre en place des procédure simplifiées écartant les contentieux et permettant une meilleure indemnisation de leur préjudice. A défaut d'une loi, la jurisprudence s'en charge aujourd'hui . - la protection des médecins ensuite. Toute initiative visant à les obliger à réparer, personnellement les dommages pour lesquels leur faute, ne serait pas rapportée constituerait un recul. Que les médecins restent donc tenus de leur obligation de moyens ! |
|||
|
|
