|
Ce que l'on retrouve dans toutes
dépressions :
Signes
|
Affectifs
|
Somatiques
|
Psychiques
|
Cognitifs
|
|
Humeur dépressive
|
Troubles du sommeil
|
Désintérêt
|
Troubles de la concentration
|
|
Auto dépréciation
|
Troubles de l'appétit
|
Désespoir
|
Troubles de la mémoire
|
|
Sentiment d'inutilité
|
Perte de l'énergie
|
Idées suicidaires
|
|
Anhédonie
|
(psychasthénie, aboulie)
|
|
Athymhormie
|
Diminution de la libido
|
|
Anxiété
|
Ralentissement psychomoteur
|
- Aboulie : Difficulté à agir, à
prendre une décision
- Anhédonie : Perte du sentiment de plaisir
- Athymhormie: Indifférence affective
Ce qui est propre à la
dépression masquée :
1) Masque
somatique
Si pour le psychiatre, qui voit ce type
de patient, en bout de course après échec des
traitements symptomatiques et une liste impressionnante de
bilans négatifs, il parait naturel d'évoquer
spontanément ce diagnostic, la plus
élémentaire prudence nécessite, pour
celui qui voit le patient en 1 ère intention, de
faire de la dépression masquée un diagnostic
d'exclusion -D'autant qu'il est fréquent d'observer
une pathologie somatique et une réaction
dépressive ( Néos, affections cardio
vasculaires )
Cas clinique
n°1:
Mme V. 53 ans, douleur épaule droite, pas de
substrat organique. Un néo thyroïdien
opéré 10 ans plus tôt, qui ne
l'inquiète pas. Adressé par son médecin
traitant car bilan somatique négatif. Accepte
l'éventualité d'un "état psycho
somatique". Au décours des entretiens on apprend que
les douleurs ont commencé quand l'entreprise qu'elle
dirige a eu des difficultés financières et que
c'était une entreprise familiale. Mme V. se reproche
de ne pas avoir été à la hauteur pour
sauver l'entreprise qui a été rachetée
par un grand groupe.
Psychothérapie + Déroxat = bon
résultat.
Cas clinique
n°2:
Mr X. 55 ans gérant d'immeubles,
retraité militaire, ancien alcoolique
stabilisé depuis 10 ans, a fréquenté
les A. A. mais a pris ses distances tout en restant
abstinent. Sec, droit, se définit comme dur au mal,
se plaint de brûlures épigastriques, sans
rythme franc mais elles se calment le soir vers 18 heures,
avant le repas, d'ailleurs il est moins irritable le soir.
Ses douleurs ne sont pas calmées par les pansements
gastriques ni par les antalgiques. Fibro, radio, biologie =
RAS
On pense à un équivalent
dépressif car:
- Les éthyliques ont souvent des troubles
dépressifs
- Variabilité de la douleur et l'humeur qui
s'améliorent le soir.
Les entretiens ultérieurs confirment
l'existence d'un conflit avec les enfants et une disparition
des douleurs avec la résolution du conflit
familial.
Cas clinique
n°3:
Mme Z, 36 ans, vient, car fatiguée. A
déjà ou une dépression en 1990,
mariée, deux enfants de 8 et 10 ans, sans profession,
a fait une première année de Fac de
Lettres...
Sa première dépression ayant
cédé sous Ludiomil 75, ce traitement a
été repris mais n'a pas "marché". Elle
est adressée au psychiatre.
On change l'anti-dépresseur car celui-ci a
été pris depuis plus de trois semaine sans
résultat. Patiente mise sous Serotoninergique.
Pendant les entretiens, à part de sa fatigue, Mme Z.
ne se plaint de rien, sauf d'un manque de goût pour
tout, puisque...tout la fatigue. Mais si elle se sentait
plus forte elle pense qu'elle aurait plaisir à
reprendre ses activités habituelles. Bilan
thyroïdien demandé: RAS.
Au bout d'un mois Mme Z. est toujours fatiguée,
non suicidaire. Rien de saillant dans sa vie, sauf ine
première dépression réglée
depuis 9 ans. Donc nouveau bilan biologique complet qui
montre anémie hyposidérémique :
traitement martial, disparition de l'asthénie et
retour du moral !
2) Masque psychiatrique (alcool, toxiques)
- État confusionnel ou pseudo
démentiel chez la personne âgée,
- Toxicomanie et alcoolisme surtout
lors de cas de prises "compulsivee'.
- Troubles Obsessionnels Compulsifs (
TOC ): troubles associés à
dépression.
Souvent améliorés par anti dépresseurs.
TROUBLES DEPRESSIFS
PURS
Troubles thymiques unipolaires = Dépression
endogène (UP I)
La récurrence d'épisodes
dépressifs majeurs (durant plus de 15 jours) est le
critère principal.
La réponse au lithium est mauvaise.
Une évolution vers la bipolarité peut
s'observer, on parle alors de pseudo-unipolaire (UP II). Les
facteurs de prédiction de cette évolution
sont:
- le début
avant 25 ans
- la nature
psychotique des épisodes
- les
épisodes psychiatriques post-puerpéraux
- des
périodes hypomaniaques induites par les
antidépresseurs
- l'influence
saisonnière
- la
réponse positive inattendue au lithium (UP L)
Dépressions récurrentes brèves
(DRB)
Récemment décrites, elles
correspondent à un état dépressif
majeur, mais durant moins de15 jours, en
général 3 ou 4 jours, et se reproduisant 1
à 2 fois par mois sans qu'il soit retrouvé
d'événements de vie déclenchant de
troubles graves de la personnalité sous-jacente.
Elles posent parfois de difficiles problèmes de
prise en charge:
- risque de
suicide important
-
difficulté du traitement: elles "guérissent"
spontanément avant le délai d'action des
antidépresseurs
- mauvase
réponse aux thymorégulateurs.
Dysthymie ou névrose dépressive.
État dépressif modéré
durant pendant au moins 2 ans avec des rémissions de
moins de 2 mois. Sans épisode hypomaniaque ni signe
de bipolarité.
Formes cliniques complexes
- Double dépression:
Etat Dépressif Majeur + dysthymie
- Dépression
combinée: Etat Dépressif Majeur +
Dépression Récurrente Brève
- Dépression triple: Etat
Dépressif Majeur + Dépression
Récurrente Brève + Dysthymie
L'intérêt diagnostique de ces
formes complexes est qu'elles sont
caractérisées par:
- une demande de
soins plus fréquente
- un nombre
d'hospitalisation plus grand
- un risque
suicidaire plus important.
Dépressions psychogènes ou
réactionnelles
Ce sont des Etats Dépressifs Majeurs sans tendance
à la récurrence.
L'anamnèse retrouve clairement un
événement de vie déclenchant (perte,
deuil, rupture, changement professionnel, chômage,
etc.).
Les antidépresseurs sont efficaces d'autant
plus qu'ils agissent vite, afin de ne pas chroniciser le
patient. Les thymorégulateurs n'ont pas
d'indication.
Etats dépressifs survenant au cours d'autres
affections
Affections psychiatriques
- les
états anxieux névrotiques surtout
hystériques
- les
psychopathies
- certains
délires chroniques (paranoïa sensitive)
- les
schizophrénies, posant le problème
diagnostique des schizophrénies dysthymiques
- après un
sevrage alcoolique ou toxicomaniaque.
Affections organiques
-
Neurologiques
-
pathologies vasculaires cérébrales,
démences vasculaires débutantes (++)
-
tumeurs cérébrales frontales ou temporales
-
maladie de Parkinson (+++)
-
syndrome subjectif des traumatisés crâniens :
ce sont des névroses avec un état
dépressif
-
certaines épilepsies temporales
-
intoxications aux métaux lourds.
- Effets de
certains médicaments
-
neuroleptiques (++)o
-
antihypertenseurs : alphaméthyl dopa (Alcomet),
clanicine (Catapressan), bêtabloquants...
-
corticoïdes
-
Rimifon
- Affections
générales
-
tuberculose, cancer (pancréas ),
hémopathie
-
Sida (+++)
-
collagénose
-
maladies endocriniennes: Addison, diabète, Cushing,
dysthyroïdie(++).
TRAITEMENT DES
ETATS DEPRESSIFS
Indication d'hospitalisation
Est à discuter en
fonction
de
la gravité de l'accès
-
existence d'idées suicidaires
-
intensité de la souffrance morale
-
angoisse associée importante
-
état dépressif symptomatique d'une autre
affection : schizophrénie, Parkinson.
Un patient présentant un accès
mélancolique sera donc presque systématiqueme
hospitalisé.
des antécédents
-
suicidaires ou de mort par suicide dans la famille
-
de résistance aux antidépresseurs ou
d'intolérance aux effets secondaires
-
d'un risque d'inobservance du traitement (
soupçonné )
de
l'environnement
-
isolement affectif
-
difficultés professionnelles
-
difficultés dans le milieu familial.
En cas de refus de soin, une HDT peut être
envisagée dans les cas graves.
L'hospitalisation permet:
- de
pratiquer un bilan somatique (bilan sanguin, ECO, etc.)
- de
corriger les troubles hydro-électrolytiques
fréquents chez le vieillard déprimé et
dénutri
- de
surveiller le malade surtout pendant la période
initiale correspondant au délai d'action des
antidépresseurs.
- de
démarrer le traitement antidépresseur dans de
bonnes conditions d'observance .
- de
pratiquer une psychothérapie de soutien d'une grande
utilité.
- de
pouvoir pratiquer une sismothérapie en cas
d'échec des médicaments par exemple.
- de
traiter une pathologie associés (maladie de
Parkinson, hypothyroïdie ... ).
- de faire
un bilan psychopathologique complet permettant le diagnostic
nosographique du trouble de l'humeur (entretien, tests
psychomoteurs, etc.).
- de
débuter un traitement thymorégulateur
éventuel.
La durée de l'hospitalisation
varie en moyenne de 15 jours à 2 mois.
La sortie est décidée:
- quand les
idées suicidaires se sont amendées
- quand
l'observance du traitement est assurée
-
suffisamment tôt pour éviter le risque de
désinsertion professionnelle, de régression et
de désir d'assistance.
Conduite du traitement
antidépresseur
L'intérêt
de la voie IV est discuté
-
pas de réel avantage pharmacologique
- risque de
compromettre le capital veineux
- mais
effet placebo
- et
parfois la seule justification d'une hospitalisation
décidée pour d'autres motifs (risques
suicidaires par exemple).
La voie orale
d'emblée est utilisée par de nombreux
cliniciens
Le choix de
l'antidépresseur est un problème difficile
-
pas de critère objectif indiscutable (++)
- un
argument clinique de poids: les antécédents du
patient = choisir un antidépresseur ayant
déjà été efficace, éviter
celui ayant déjà été inefficace
ou mal toléré du fait des effets
secondaires.
- en cas
d'échec d'une molécule, beaucoup de cliniciens
ont tendance à utiliser une molécule de
mécanisme d'action différent. Exemple : si
échec d'un noradrénergique, utilisation d'un
sérotoninergique ou d'un dopaminergique. Si
échec d'un tricyclique, utilisation d'un
antidépresseur d'un autre type. Savoir qu'un
antidépresseur donné agit sur 60 à 70 %
des patients en moyenne.
Un traitement
anxiolytique est associé en cas
d'anxiété
Même si classiquement, cette association est
préconisée pour prévenir la
"levée de l'inhibition" en début de
traitement, jamais un anxiolytique n'a été une
garantie contre le risque de passage à l'acte, Un
malade suicidaire doit être sédaté,
éventuellement avec des neuroleptiques,
mais avant tout
surveillé.
Un hypnotique est
souvent utile en début de traitement du fait de
l'insomnie.
Il sera arrêté le plus vite
possible.
En cas de syndrome
délirant
Un
traitement neuroleptique associé est souvent
indiqué.
Les contre-indications
des tricycliques doivent être respectées:
-
adénome de la prostate
- troubles
du rythme et de la conduction (ECG)
-
antécédents d'ischémie coronarienne
(ECG)
- glaucome
à angle fermé,
-
épilepsie: contre-indication relative après
EEG (augmenter les doses d'anti-épileptique).
Certains effets
secondaires des tricycliques peuvent être
corrigés s'ils sont mal tolérés
-
hypotension orthostatique: correcteur: Yohimbine, DHE,
Hept-a-myl
-
sécheresse de bouche: correcteur: Sulfarlem S25
-
constipation
-
tremblements des extrémités
-
dysurie
- confusion
mentale: chez le vieillard notamment, et nécessitant
le changement de médicament.
Les
antidépresseurs doivent être prescrits à
doses suffisantes
Par exemple: pour un tricyclique type clomipramine
150 à 200 mg/24 heures en moyenne, à atteindre
en 5 à 8 jours environ. En cas de résistance,
le dosage plasmatique du médicament est de plus en
plus utilisé.
Le délai
d'action est de 15 jours à 6 semaines
Parfois un virage maniaque de l'humeur
nécessite la diminution voire l'arrêt du
traitement et la prescription d'un neuroleptique.
La durée totale
du traitement est discutée
Si 3 à 4 mois de traitement suffisent dans les
dépressions réactionnelles, il était
classique préconiser 4 à 6 mois dans les
dépressions récurrentes unipolaires. Les
auteurs tendent aujourd'hui à allonger ce
délai : de 6 à 18 mois pour certains mais pour
d'autres l'antidépresseur joue alors le rôle de
thymorégulateur.
Place de la sismothérapie
L'indication
essentielle est l'état dépressif
majeur d'intensité sévère ou
l'état mélancolique résistant à
un traitement antidépresseur bien conduit.
La sismothérapie peut
s'envisager d'emblée du fait de l'urgence ( action
plus rapide que les médicaments):
- dans les
états de stupeur mélancolique où le
refus d'alimentation constitue une urgence (du fait du
risque de ralentissement somatique)
- du fait
de l'importance de la douleur morale
- du fait
du risque suicidaire imminent (ou mal contrôlable dans
le cas d'une dépression agitée ou anxieuse par
exemple)
- lorsque
le syndrome délirant est au premier plan
- en cas de
contre-indication des antidépresseurs:
- sujet
âgé (confusions dues aux
antidépresseurs)
-
dépression confusionnelle du post-parturn
résistant fréquemment aux
antidépresseurs. Le
traitement comprend 8 à 10 séances,
quotidiennes ou un jour sur deux. L'effet est spectaculaire
dans 85 à 90 % des cas.
Surveillance du
traitement
Le
traitement est pratiqué:
- après un
bilan préanesthésique : NFS, ECG, radio de
thorax, EEG pour certains,
ionogramme
sanguin, créatininémie.
- en salle de
réveil avec un matériel de réanimation
: scope, oxygène, déflibrillateur,
matériel
d'intubation
- en
présence de l'anesthésiste réanimateur
et du psychiatre
- sous curare et
anesthésie générale (5 minutes)
- avec une
surveillance des constantes vitales au
Les
contre-indications sont rares:
-
contre-indication d'une anesthésie
générale et du curare (myasthénie)
-
anévrisme artériel (aorte, artère
cérébrale)
- accident
vasculaire récent
- HTA rebelle
- HTIC
(Hypertension intracrânienne)
- maladie
thromboembolique en évolution
- traitement
anticoagulant
-
décollement de rétine.
Ni la grossesse, ni
le grand âge, ni l'épilepsie ne sont des
contre-indications.
Effets secondaires:
- amnésie
transitoire
- amnésie
lacunaire de la période du traitement
- confusion
post-critique durait quelques jours
- raptus anxieux
au réveil (surveillance ++).
Mais le traitement
par sismothérapie a une image négative dans le
public, et il devra être longuement expliqué au
malade et à sa famille.
Place de la psychothérapie
Classiquement,
pendant l'accès, une psychothérapie de soutien
associée à la chimiothérapie est
indiquée.
Ultérieurement, un traitement psychothérapique
ou psychanalytique des troubles névrotiques
sous-jacents est à envisager chaque fois que
possible.
Un traitement de
l'accès dépressif lui-même par une
psychothérapie de type cognitivo-comportementale la
plupart du temps associée à des
médicaments est proposé par nombreux
auteurs.
-
dans certains troubles dépressifs unipolaires ou
psychogènes d'intensité modérée,
il très efficace,
-
dans les cas ou malgré les antidépresseurs et
les thymorégulateurs, les malades rechutent
(dépression unipolaire résistante),
-
dans les cas de contre-indications des
antidépresseurs ou d'inobservance du traitement.
Elle consiste
à:
-
fournir au sujet une explication pédagogique sur les
liens situation - cognitions - réactions
émotionnelles - comportements.
-
aider le sujet à identifier ses cognitions
(pensées automatiques) et à prendre conscience
de leur caractère systématiquement
négatif, notamment concernant le moi lui-même,
les autres et l'avenir (triade de Beck)
-
lui permettre d'analyser les dysfonctionnements ou
distorsions cognitives responsables de ce biais
systématique de ses jugements
d'appréciation,
- enfin l'aider
à formuler d'autres cognitions alternatives possibles et de les
lui faire expérimenter et valider dans sa vie de tous les jours
par un apprentissage de tâches à domicile.
Source: Vade-mecum de psychiatrie. Docteur Michel-Pierre
Haroche, Praticien hospitalier, Service du Professeur
Ferreri, Hôpital Saint Antoine. Paris. Février
1994.
|
