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Tout d'abord une
précision de terminologie: il ne faut pas
parler de phlébite, paraphlébite,
périphlébite..., mais de thrombose
veineuse qui peut être profonde ou superficielle.
En effet l'inflammation de la veine ( la phlébite)
est loin d'être constante , et inversement il peut
parfois exister une inflammation sans thrombose.
Un mot
d'épidémiologie pour situer
l'importance du problème.
- 20 000 Morts par an en France
- 3 ème cause de
mortalité après le cancer et la pathologie
cardio-vasculaire athéromateuse.
Ces chiffres sous estiment le nombre
réel de décès, car par
définition les défauts de diagnostic n'y
figurent pas.
Pour mémoire, l'embolie pulmonaire
représente environ 30% des causes de
décès retrouvées lors des autopsies; et
le diagnostic avait été fait seulement dans 5
à 15% des cas ante mortern.
Si le diagnostic n'est pu fait, et donc en
l'absence de traitement approprié, dans 4 % des
cas une thrombose veineuse proximale (TVP) va provoquer
une embolie pulmonaire mortelle.
En pratique: Toute
suspicion de TVP doit être impérativement
confirmée ou infirmée.
En effet le traitement à
l'aveugle est dangereux : les anticoagulants font courir un
risque inacceptable s'il n'y a pas de thrombose. Inversement
en cas de thrombose un traitement à l'aveugle ne sera
pas adapté
Par contre , dans l'attente du diagnostic, on
peut commencer un traitement par héparine de bas
poids moléculaire (HBPM).
CAS
CLINIQUES
En pratique, deux situations:
- Une grosse jambe avec ou sans
douleur
- ou une douleur d'un membre
inférieur avec ou sans oedème
A part, car la situation est le plus souvent
rencontrée pu les pneumologues : recherche d'une
thrombose veineuse dans le cas de suspicion d'embolie
pulmonaire.
Pour simplifier nous envisageons le cas le plus
fréquent, c'est à dire celui du membre
inférieur, mais bien sur, la conduite à tenir
est globalement la même pour le membre
supérieur.
INTERROGATOIRE
Age
: la thrombose veineuse proximale est 2 fois plus
fréquente après 40 ans
pic
de fréquence de 60 à 80 ans .
jamais
chez l'enfant sauf dans des formes familiales ou des
circonstances très particulières ( maladies
rares, réanimation... )
Sexe
: traitement hormonal surtout
oestrogènes
grossesse
Caractère
récent des symptomes
Circonstances
favorisantes :
-
immobilisation : en post opératoire on
distingue 3 degrés de risque en fonction du type de
chirurgie.
-
Platre ou attelle.
-
Immobilisation relative lors d'une maladie ou d'une
hospitalisation en médecine.
-
Voyage en avion, en autocar surtout pour le troisième
âge, en voiture sur de longs trajets.
-
effort,: il existe des thromboses veineuses
proximales d'effort ( traumatisme de la paroi veineuse) chez
les sportifs et également chez les CRS (
immobilisation lors de trajets longs puis effort
brutal(!))
-
affection connue : surtout pathologie
néoplasique ou maladie générale
EXAMEN
-
Local:
Thromboses
profondes
La
forme classique n'est pas la plus fréquente.
L'oedème
du membre inférieur peut être pratiquement
indolore.
La
douleur peut être isolée sans oedème (
si la thrombose nest pas occlusive elle n'empêche pas
le retour veineux et donc ne provoque pas d'oedème,
mais son potentiel emboligène et tout aussi
menaçant, sinon plus )
La
douleur peut être de type musculaire
Le
signe de Homans est inconstant et non spécifique
Thromboses
superficielles
La palpation retrouve un cordon induré , mais ne
permet pas de localiser le pôle supérieur du
thrombus qui peut être plus haut situé que le
cordon induré.
-
Général:
Recherche des facteurs de risque
Recherche
de signes de migration pulmonaire.
Au total devant une grosse jambe douloureuse
dans un contexte à risque, le diagnostic est facile,
mais ce n'est pas le cas le plus fréquent.
Que faire dans les nombreuses formes
atypiques où la clinique oriente ( ou
désoriente ) mais ne permet pas de prendre la
décision thérapeutique?
TROIS EXAMENS COMPLEMENTAIRES VONT ETRE
ENVISAGÉS:
1)
Dosage des D dimères
Il
s'agit de produits de dégradation de la fibrine dont
l'augmentation peut témoigner de l'existence dune
thrombose , mais ne permet ni localisation, ni
appréciation de la dangerosité du
thrombus.
Problèmes
de délais de la réponse.
Problèmes
d'interprétation:
-
test négatif: risque d'erreur de 5% , ce qui est
statistiquement acceptable , mais individuellement
risqué pour les 5% en question ( et pour leur
médecin )
-
test positif: peu de spécificité car peut
correspondre à de nombreuses autres causes
2)
Phlébographie
Autrefois
examen de référence .
Il
ne faut plus la demander en première intention car il
s'agit d'un examen couteux et invasif (douloureux, risque
d'allergie à l'iode, peut provoquer secondairement
une phlebite par agression directe de la veine).
Trois
fois sur quatre, la suspicion clinique ne correspond pas
à une thrombose , et une méthode invasive ne
peut donc être utilisée en première
intention .
Par
contre la phlebographie garde des indications en seconde
intention en cas de problèmes diagnostiques à
l'écho doppler.
3)
Echo doppler
C'est
l'examen de référence pour le diagnostic de
thromboses veineuses profondes.
Il
visualise directement la veine et la thrombose.
Il
permet un diagnostic positif: il existe oui ou non une
thrombose.
un
diagnostic de gravité : le thrombus est proximal ou
distal
le
pôle supérieur du thrombus est flottant ou
fixé.
un
diagnostic différentiel : kyste poplité (
très fréquent, pouvant être
fissuré ou rompu) hématome ,
érysipèle ...
parfois
un début de diagnostic étiologique:
présence d'adénopathies, existence d'une
compression, d'une masse, d'un envahissement .
Cependant
cet examen indolore et rapide est opérateur
dépendant
Il
est très fiable si l'opérateur est
expérimenté et sait reconnaitre ses limites (
preciser les difficultés techniques liées en
particulier au morphotype du patient surtout au niveau
iliaque et au niveau sural), compléter
éventuellement par me phlébographie.
Il
doit étre complet et permet d'étudier des
veines distales de tout petit calibre de l'ordre du mm.
Il
permet de faire la distinction entre des séquelles
anciennes de thrombose et des éléments plus
récents correspondant à une
récidive.
L'écho
doppler confirme donc le diagnostic mais permet
également de quantifier le risque et donc de
décider de la conduite à tenir.
CONDUITE A TENIR
Elle dépend du caractère
profond ou superficiel de la
localisation proximale ou
distale, du caractère
flottant ou fixe du
thrombus
1)
Thrombose veineuse profonde
Proximale
: risque majeur de migration pulmonaire.
Hospitalisation si le pôle supérieur est au
dessus du creux poplité.
Distale
: traitement à domicile.
Caillot
flottant : hospitalisation .
1)
Thrombose veineuse superficielle
Proximale
: atteignant la crosse de la saphène :
hospitalisation pour ligature de crosse ou crossectomie avec
ou sans thrombectomie étendue.
Distale
: sur veine dilatée ( varice) :
En
théorie : AINS local et contention
En
pratique si risque d'extension haute ou de migration :
anticoagulant .
sur
veine non dilatée : AINS et prévoir un bilan
étiologique car il s'agit très souvent d'un
syndrome paranéoplasique ( sauf bien sur en cas de
cause évidente type perfusion ou chambre implantable
au membre supérieur)
TRAITEMENT
Le plus
souvent médical .
Quelques
indications chirurgicales : thrombectomie en cas de
thrombose superficielle proximale.
filtre
cave en cas d'insuffisance du traitement médical.
Début du
traitement par héparine, le plus souvent
HBPM , parfois en hospitalisation calciparine pour avoir un
meilleur controle biologique de l'efficacité.
Traitement
curatif par Héparine de Bas Poids Moléculaire
: en deux injections par jour ( lovenox, fragmine,
fraxiparine), en une injection par jour ( fraxodi , innohep)
la dose est fonction du poids. Pas de contrôle anti Xa
sauf en cas d'insuffisance rénale, de poids hors
norme, d'évolutivité sous traitement.
Contrôle
des plaquettes 2 fois par sernaine.
Relais
précoce par anti-vitamine K
-
dès que possible suivant la pathologie
associée .
-
associé à l'EBPM tant que l'efficacité
biologique n'est pu atteinte.
-
controle TP INR
TCA
durant l'association à l'héparine.
Durée
du traitement par AVK : 3 mois en théorie (
Boccalon)
6
mois par prudence pour limiter le risque de reprise
évolutive ( fréquente en pratique) ; à
moduler suivant l'importance de la thrombose et le risque du
traitement.
1
an en cas de récidive.
à
vie après la 2 ème récidive.
CONTENTION ELASTIQUE
Indispensable
Bas antithrombose en
décubitus associe a la surélévation des
membres inférieurs.
Bas de contention classe 2 au
lever.
IMMOBILISATION
Deux à trois jours
à domicile.
Tant que le thrombus est flottant en
hospitalisation.
CONTROLE ECHO DOPPLER PRECOCE ( 8 A 10
JOURS)
Pour s'assurer de la
stabilité de la thrombose.
On retrouve rarernent une
amélioration précoce avec
reperméabilisation partielle;
Le plus souvent absence
d'aggravation et début d'organisation de la
thrombose.
Parfois on dépiste une
extension malgré le traitement.
Enfin en hospitalisation en
vérifie la fixation du caillot flottant .
SECONDAIREMENT: les
antiagrégants plaquettaires dont pas
d'intérêt dans la prévention de la
récidive au niveau veineux ( les conditions de
constitution de la thrombose étant très
différentes de celles au niveau artériel)
Intérêt
préventif des AVK à
petites doses ( mini sintrom)
TRAITEMENT PREVENTIF EN PRATIQUE:
1)
Lutter contre la stase: contention
élastique
surélévation
des membres inférieurs (en pensant à compenser
par un oreiller supplémentaire pour eviter le RGO et
la stase pulmonaire chez l'insuffisant cardiaque)
Mouvements
des jambes ++++
2)Dépister les situations
à risque
conseils
hygiéno diététiques sur le mode de vie,
les voyages.
traitement
preventif en cas d'immobilisation
Le traitement préventif en
milieu chirurgical n'est pas abordé ici car
dépend des habitudes de chaque service.
BILAN ETIOLOGIQUE
Biologique:
coagulation
:antithrombine III
protéine
C , protéine S , résistance à la
protéine C activée
anticoagulant
circulant
antiphospholipide
A prévoir en l'absence de cause
évidente ou en cas de notion familiale ( et dans ce
cas faire le bilan à la famille )
Ce bilan est faussé par le traitement
anticoagulant et doit donc se faire avant , ou après
l'arrêt de celui ci .
recherche
d'hémopathie ou de maladie
générale en fonction du contexte.
Recherche
d'une pathologie néoplasique:
En
fonction de la clinique prévoir un bilan digestif,
urologique , une échographie abdomino pelvienne,
éventuellement un scanner.
JUSTE UN MOT SUR LE FILTRE CAVE:
Indication
spécialisée : thrombus flottant très
menaçant malgré le traitement anticoagulant
.
embolie
pulmonaire sous traitement anticoagulant ( en sachant qu'il
peut déjà y avoir un thrombus dans le
ventricule droit, d'où l'intérêt de
l'echo doppler cardiaque)
contre
indication au traitement anticoagulant
QUELQUES CAS PARTICULIERS
Membres
supérieurs:
La
fréquence augmente avec la chimiothérapie et
la pose de chambres implantables.
Classiquement
le risque emboligène est moindre, mais il existe un
risque d'extension à la veine cave supérieure
et aux veines jugulaires, et il faut donc appliquer le
traitement anticoagulant suivant le schéma
décrit.
Phlébite
bleue
Thrombose
complète du carrefour saphéno fémoral
qui bloque compètement le retour veineux entrainant
un tableau clinique d'ischémie aigue
artérielle par spasme , nécessitant une
hospitalisation en urgence en milieu
spécialisé.
Thrombose
cave
Oedème
bilatéral des membres inférieurs avec ou sans
choc.
Thrombose
pelvienne
de
diagnostic très difficile, généralement
adressé en digestif.
Suspicion
de phlébite sous traitement anticoagulant:
si
la suspicion clinique existe faire echo-doppler
même
chez les patients sous HBPM preventif
mais
aussi chez les patients sous AVK apparemment bien
équilibrés car entre deux controles il a pu y
avoir une phase d'hypercoagulabilité relative ayant
permis la constitution de la thrombose.
EN CONCLUSION
Retenir
que le tableau clinique peut être très
trompeur,
que
la thrombose veineuse peut être associée ( et
eventuellement masquée) à une autre pathologie
notamment à une cause rhumatologique ou a un tableau
post traumatique : phlébite d'effort ou stase par
compression )
que
le risque peut être vital et à court terme
Il faut donc recourir à l'echo-doppler
au moindre doute et dans les plus brefs délais ( insister auprès
des secrétariats pour avoir un RV le jour même ou sous 24
h ( en moyeme 5 suspicions TV par jour en urgence )
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