FMC l'étoile	Les mélanomes
16.03.1999	Organisateur: Dr Alain Cappelle                 Expert: Dr Jean-Pierre Méraud

	L'exposé             Le sujet sur la toile
Docteur Alain Cappelle	I. Naevus pigmentaires (ou mélanocytaires)    Il s'agit de tumeurs bénignes développées par prolifération de cellules issues de la lignée mélanocytaire. Elles sont considérées comme des dysembryomes dont il existe 2 types:    - acquis: le classique "grain de beauté"    - congénital : appelé hamartome pigmentaire.   Le problème essentiel de ces tumeurs banales et fréquentes est la possibilité de dégenerescence en mélanome, tumeur d'une extrême gravité : un naevus pigmentaire préexistant est présent dans 20% des cas de mélanomes.  a) Aspects cliniques   Le naevus mélanocytaire acquis apparait à partir de la grande enfance, dans l'adolescence et chez l'adulte jeune. Il disparaît chez le sujet âgé. Des poussées évolutives se voient à la puberté ou lors de la grossesse. Il réalise une petite tumeur pigmentée de taille généralement inférieure à 5 mm de diamètre, de siège ubiquitaire qui peut être :    - en-relief: bombé, en dôme, plus ou moins ferme, souvent régulier    - mollusciforme, pédiculé    - plan, marron foncé à noir, à limite assez nette, à surveiller préférentiellement.   D'autres aspects cliniques sont plus rarement rencontrés; ils sont associées à un faible risque de dégénérescence :    - Le naevus bleu, souvent en dôme, isolé, de taille variable (mélanose intra-dermique)    - Le naevus de Sutton*: achromie périnaevique, surtout chez l'enfant et l'adolescent    - Le naevus de Spitz juvénile, à composante vasculaire (disparait à la vitropression)    - Le naevus unguéal : se traduit par un bande noire longitudinale acquise.    - Le naevus spilus (naevus sur naevus): multiples naevi lenticulaires sur tache café-au-lait    - Le naevus dermique: en dôme, généralement achromique (visage, cuir chevelu)  Naevus de Sutton* : chez l'adulte, il est pathologique   Le naevus pigmentaire congénital (ou hamartome pigmentaire) est présent dès la naissance ou les premiers mois de vie. Il est souvent de grande taille (plusieurs cm de diamètre à l'âge adulte). Son risque de dégenerescence en mélanome à l'âge adulte est supérieur à celui du naevus pigmentaire acquis commun.   Un terrain familial est retrouvé dans 5% des cas environ : sujets à peau claire (blonds ou roux ), à forte exposition UV ou atteints du syndrome du naevus dysplasique. Dans ce cas, les naevus sont alors de taille souvent supérieure à 5 mm, à limites irrégulière , de pigmentation inhomogène. Souvent nombreux, ils siègent au tronc, aux membres inférieurs, au cuir chevelu, aux fesses, aux seins, aux organes génitaux. Deux types de naevus dysplasiques existent :    - familial avec mélanomes et/ou naevus dysplasiques chez plusieurs membres de la famille    - sporadique non familial.   Ils donnent souvent des mélanomes à extension superficielle.  b) Histopathologie   Les naevus sont caractérisés histologiquement par la prolifération de cellules pigmentaires appelées naevocytes ayant 2 caractéristiques majeures:    - une disposition en nids (ou "thèques")    - une absence de dendrites (­ mélanocytes normaux)   Selon le type de prolifération, on distingue :    - le naevus jonctionnel (thèques à la jonction derno-épidermique)    - le naevus mixte (ou composé)    - le naevus dermique.  c) Complications   En dehors des banales et bénignes folliculites et hémorragies sous-naeviques, la principale complication est en fait la dégénérescence en mélanome. Elle doit être évoquée devant :    - l'extension de la pigmentation en périphérie du naevus    - l'augmentation de taille en quelques semaines ou mois    - des modifications de couleur : polychromie, hyper- ou hypochromie;    - l'induration    - l'ulcération spontanée    - des signes subjectifs: prurit, douleur.  d) Traitement   Il se résume à l'exérèse sous anesthésie locale avec contrôle histopathologique.   Les deux indications d'exérèse sont:    - la suspicion ou le risque (irritation chronique++) de transformation en mélanome;    - le préjudice esthétique (variable et subjectif)  II. Mélanome   Il s'agit d'une tumeur maligne de haute gravité développée aux dépends de cellules mélanocytaires, dont l'incidence augmente en France et dans tous les pays occidentaux. Le diagnostic précoce est actuellement seul capable d'en améliorer le pronostic. Il peut apparaître soit d'emblée, soit sur un naevus préexistant. Il s'observe exceptionnellement avant la puberté. L'exposition inadéquate aux U.V. et une prédisposition génétique (phototype clair, possibilité de cas familaux) sont les deux facteurs étiologiques principaux.  a) Formes anatomo-cliniques   Mélanome à extension superficielle (SSM = superficial spreading melanoma) 60%  Fréquent chez l'adulte jeune et de topographie ubiquitaire, il prédomine sur la jambe et le dos. C'est une lésion plane, polychrome (avec différentes teintes possibles : marron, noir, rose, gris, bleu ... ), à contour régulier,polycylique et de surface irrégulière parfois un peu kératosique. L'augmentation de taille régulière peut s'accompagner de plages de régression blanchâtres.   Sur le plan histopathologique, il évolue d'abord en surface (phase horizontale) pendant 2 ans en moyenne, puis envahit le derme (phase verticale).   Mélanome nodulaire (ou NM = nodular melanoma)  C'est une tumeur noire, d'emblée, infiltrée. Le caractère ulcéré ou saignotant signe un stade évolutif plus avancé. Il en existe des formes achromiques de diagnostic difficile.   Histologiquement, il s'agit d'une tumeur à croissance tumorale verticale d'emblée (risque élevé de métastases précoces)   Mélanome lentigo (ou LMM = lentigo maligna melanoma ou mélanome de Dubreuilh)  Assez fréquent chez les sujets âgés, il est de meilleur pronostic. Il siège sur les régions photoexposées. C'est une lésion plane, noire avec des variations de noir, de marron fonçé, à limites géographiques irrégulières.   Histologiquement, il croît en surface pendant de nombreuses années (phase horizontale). -L'envahissement dermique se marque par une papule, une plaque infiltrée, un nodule (phase verticale).   Mélanome des extrémités (ou ALM = acral lentiginous melanoma)  Le mélanome des extrémités (ou acro-lentigineux) a été individualisé plus récemment. Il siège aux paume , aux plantes ou aux extrémités des doigts . Il peut également toucher primitivement la matrice unguéale. L'évolution est lente.   Histologiquement, il comporte une évolution horizontale puis verticale. L'aspect anatomopathologique est celui d'un mélanome à extension superficiel ou d'un mélanome lentigineux.  b) Formes cliniques    - Le mélanome des muqueuses est surtout génito-anal.    - Le mélanome de l'enfant est rare, mais fait discuter le rôle étiologique des hamartomes pigmentaires géants : le risque de transformation semble élevé. L'exérèse la plus précoce possible s'impose dans le cas d'hamartome de grande taille.  c) Diagnostic différentiel   Il se pose avec:    - la kératose séborrhéique pigmentée    - un angiome thrombosé qui est douloureux, inflammatoire    - un histiocytofibrome pigmenté    - un carcinome basocellulaire tatoué    - le granulome télengiectasique pour les formes achromiques ( ... )   L'essentiel est de penser à la possibilité d'un mélanome devant toute lésion pigmentée évolutive et, au moindre doute, de pratiquer une exérèse sous anesthésie locale avec contrôle histopathologique.  d) Pronostic   Le mélanome est une tumeur maligne de très mauvais pronostic avec un risque élevé de métastases ganglionnaires et viscérales . Les facteurs influençant le pronostic sont divers et souvent intriqués :    - L'âge: meilleure survie chez le sujet de moins de 45 ans,    - Le sexe: meilleure survie chez la femme;    - La localisation : le dos, les épaules, le cou, les bras -> mauvais pronostic                   les membres inférieurs -> meilleur pronostic    - Les signes d'évolution (saignement, ulcération) sont de mauvais pronostic;    - Le niveau d'invasion : gravité croissante selon la classification de Clark et Mihm.           niveau I: intra-épidermique           niveau II: atteinte des papilles           niveau III: invasion de tout le derme papillaire           niveau IV: atteinte du derme réticulaire           niveau V: atteinte de l'hypoderme;    - Le type anatomo-clinique: les formes nodulaires et à extension superficielle sont les plus graves;    - L'épaisseur maximale de la tumeur (indice de Breslow) est le meilleur critère actuel+++   Les autres éléments du pronostic sont liés au stade:           stade I : tumeur primitive isolée           stade II métastases en transit localisées ou ganglionnaires régionales (ler relai)           stade III : métastases à distance (viscérales ou ganglionnaires)  e) Traitement   L'exérèse chirurgicale (sous anesthésie locale ou générale) est le seul traitement curatif du mélanome stade I à l'heure actuelle. Elle doit être précoce et large (avec une marge de 2 cm au moins).   Au stade II, les adénopathies palpables seront enlevées en totalité (curage ganglionnaire).   Au stade III, les traitements palliatifs actuels sont décevants et peu efficaces. Ils sont surtout représentés par la polychimiothérapie. Les antimitotiques les plus utilisés sont : le DTIC, la fotémustine et le cysplatine. L'interféron-alpha-2a seul est en cours d'évaluation. L'immunothérapie par BCG est inefficace.   Une exception: le lentigo malin (mélanome de Dubreuilh) du sujet âgé dans lequel, outre la chirurgie d'exérèse, on peut proposer aux stades précoces : la radiothérapie, la cryochirurgie, voire le Laser C02.
	Mélanome malin    Epidémiologie    - 3% des cancers cutanés    - 50% des décès, par cancers cutanés    - augmentation de l'incidence de 3 à 5% par an depuis 20 ans    - incidence : 4/100 000 habitants    - pic d'incidence entre 40 et 50 ans    - femme: MI (65%), tête et cou    - homme: tronc (50%)    - facteurs prédisposants         naevus jonctionnel rare         microtaumatismes         exposition solaire et phénotype ++         hormonaux    - mélanomes malins familiaux (2%)   Syndrôme du naevus dysplasique (formes familiale et sporadique) associe:       - multiples naevi de grande taille       - survenue d'un mélanome à type de SSM clinique:  - peau normale jusqu'à 6 ans  - apparition de petits naevi pigmentés avec siège atypique  - augmentation de nombre et de taille à l'adolescence et à l'âge adulte Histologie:  - naevus mixte  - critères cytologiques : atypies des mélanocytes  - critères topographiques : répartition irrégulière dans la couche basale épidermique  - remaniements inflammatoires dermiques : fibrose du derme superficiel
	Diagnostic positif    - Circonstances de découverte         - MM sur lésion prééxistante (naevus+++)               - éventualité inconstante (15 à 80%)               - différenciation avec un SSM               - se méfier devant une modification d'un naevus (règle ABCDE)         - MM sur peau saine : situation la plus fréquente         - MM d'emblée métastatique    - Aspects cliniques classiques         - tache mélanique plane         - tumeur mélanique saillante         - formes non pigmentées    - Le diagnostic s'effectue à l'aide de l'examen anatomo-pathologique (biopsie-éxérèse)   Evolution    - récidive locale rare ±3%    - métastases en transit .    - métastases à distance.     Mélanome malin: formes anatomo-cliniques,   Mélanome matin sur mélanose de Dubreuilh (LMM)    - épidémiologie: 5% des MM, prédominance féminine, personnes agées    - clinique: siège au niveau du visage, évolution lente    - histologie:         prolifération de mélanocytes atypiques au niveau de la couche basale de l'épiderme dans         une peau atrophique         infiltration quand présence de mélanocytes dans le derme   Mélanome à extension superficielle (SSM)    - forme la plus fréquente (60% des MM), naevus préexistant (+++), adulte jeune    - siège au niveau des jambes chez la femme et le tronc chez l'homme    - histologie: activité jonctionnelle sur plus de 3 crêtes épidermiques au delà de l'infiltration du     derme par les mélanocytes de la composante verticale   Mélanome acral lentigineux (ALM)    - homme de 50 - 60 ans, touche les extrémités,évolution lente    - histologie assez proche des précédents avec des mélanocytes atypiques au niveau de     l'épiderme, ces mélanocytes, présentant des dendrites   Mélanome malin nodulaire (NM)    - 15 à 20% des MM    - histologie :prolifération dermique    - pronostic grave
	Conduite pratique Suspicion de mélanome Lésion opérable sous anesthésie locale: exérèse in sano                   mélanome malin confirmé histologiquement Autre diagnostic: traitement spécifique Bilan initial • Antécédents personnels et familiaux • Examen clinique complet • R P • Échographie hépatique • Autres examens en fonction de la symptomatologie Classification AJCC/UICC • IA: Breslow < ou = 0,75 mm et/ou Clark niveau I ou II; N0, M0. • IB: 0,76 < Breslow < ou = 1,5 mm et/ou Clark niveau III; N0, M0. • IIA: 1,51 < Breslow < ou = 4 mm et/ou Clark niveau IV; N0, M0. • IIB: Breslow > 4 mm et/ou Clark niveau V; N0, M0. • III: Envahissement ganglionnaire régional et/ou métastases en transit • IV: Métastases systémiques
	Stades IA, IB, IIA, IIB Pas d'autres examens que ceux réalisés avant la stadification.       Mélanome de Dubreuilh, impossibilité chirurgicale: radiothérapie ou laser. Chirurgie (délai max. 1 mois) marges d'éxérèse fonction de l'indice de Breslow. < ou = 1 mm : marge saine de 1 cm > 1 et < ou = 2 mm : marge saine de 2 cm > 2 mm : marge saine d' au moins 2 cm Pas de curage ganglionnaire de principe. Marges insuffisantes reprise chirurgicale, pas de traitement complémentaire Marges saines pas de traitement complémentaire Surveillance clinique : Mélanome in situ : 1 / an pendant toute la vie. Mélanome < ou = 0,75 mm : 2 / an pendant 2 ans puis 1 / an pendant toute la vie. Mélanome > 0,75 mm : 4 / an pendant 5 ans puis 2 / an pendant 5 ans puis 1 / an toute la vie. (Surveillance clinique de la famille conseillée)
	Stade III Métastases en transit Compléter le bilan d'extension de manière systématique : TDM cérébral TDM des chaines ganglionnaires Localisations secondaires Discuter : ablation chirurgicale, radiothérapie ou traitement systémique spécifique. Cf stade IV Traitement de la tumeur primitive Traitement des aires ganglionnaires Identique aux stades I et II Curage ganglionnaire Prélévement ganglionnaire Si geste satisfaisant : chimiothérapie adjuvante seule Discuter une radiothérapie complémentaire si R+ Si geste non maximaliste : chimiothérapie adjuvante ( sauf CI) discuter une radiothérapie post-opératoire Après traitement, surveillance clinique 4 fois par an.
	Stade IV Possibilité thérapeutique non Traitement symptomatique oui Compléter le bilan d'extension initial par : • TDM cérébral • Autres examens fonction de la surveillance Métastase isolée opérable Métastase unique non opérable Métastases multiples     • Chirurgie d'exérèse     • Traitement complémentaire à       discuter • Association chimiothérapie - imminothérapie • Autres traitements à discuter
	Référence: Cours de Dermatologie Faculté Limoges