FMC l'étoile	Actualité en gastro-entérologie
13.10.1999	Organisateur: Dr Gérard Belle                 Expert: Dr Bernard Debènes

Docteur Bernard Debènes	.  L'exposé             Le sujet sur la toile   - Indications potentielles du traitement d'entretien dans l'oesophagite par reflux. - Traitement du Reflux Gastro-Oesophagien selon l'AMM et les RMO. - Devant une douleur épigastrique,arguments en faveur d'une douleur organique. - Les douleurs de l'hypochondre droit. - Les douleurs épigastriques. - Douleurs abdominales sans causes digestives "classiques". - Gastrites. - Surveillance des gastrites chroniques. - Prise en charge initiale du Reflux Gastro-Oesophagien chez l'adulte. - Coût du traitement du Reflux Gastro-Oesophagien .  (Vidal 1998) - Indications de la fibroscopie devant un RGO. - Symptomes du Reflux Gastro-Oesophagien.
	Indications potentielles du traitement d'entretien dans l'oesophagite par reflux
	- Age > 60 ans  - Rechutes fréquentes (> 3 par an)  - Symptomes sévères ou symptomes persistants après cicatrisation.  - Oesophagites sévères d'emblée (Grades II ou III, ulcére oesophagien, sténose )  - Prescription concomitante d'AINS  - TARES OU MALADIES GRAVES ASSOCIÉES  - TROUBLES SÉVERES DE LA MOTRICITÉ ( hypotonie du sphincter inférieur ou altération du péristaftisme  - REFLUX CONTRIBUANT DE FACON CERTAINE OU TRES PROBABLE À LA SURVENUE D'UN ASTHME OU DUN PSEUDO-ANGOR  - ECHEC DU TRAITEMENT INTERMITTENT
	Traitement du Reflux Gastro-Oesophagien selon l'AMM et les RMO
	A -Selon l'AMM 1 - Traitement de première intention      - Conseils hygiéno-diététiques      - Anti-acides      - Alginates 2 - En cas d'inefficacité      - Ranitidine 75 mg, 1 à 3 cps pendant 2 semaines       mais avant Mars 1998      - AMM idem pour Cimétidine 200 mg 1 à 2 cps pendant 5 jours                Stomédine*      - AMM idem pour Famotidine 10 mg 1 à 2 cps pendant 2 semaines                Pepcidac*      - Cisapride 10 mg 20 mg en 2 à 4 prises 3 - En cas de résistance ou d'inadaptation      - Oméprazole 10 mg      - Lansoprazole 15 mg      - Pantoprazole 20 mg         ---->Mise en garde 4 - Si Oesophagite Selon l'AMM l'oesophagite devra être objectivée par une endoscopie      - Cisapride 10 mg 4 cps      - Anti-H2:         - Cimétidine 800 mg à 1600 mg, 4 à 8 semaines au maximum 12 semaines         - Ranitidine 300 mg, 4 à 8 semaines         - Famotidine: Fonction du grade : I - II: 40 mg pendant 4 à 8 semaines,                                   III - IV: 80 mg pendant 4 à 8 semaines.      - Inhibiteurs de la pompe à protons         - Oméprazole 20 mg pendant 4 à 8 semaines.,         - Lansoprazole 30 mg pendant 4 à 8 semaines.,         - Pantoprazole 40 mg pendant 4 à 8 semaines. 5 - Traitement d'entretien      - Initialement grade III - IV         - Oméprazole 10 ou 20 mg         - Lansoprazole 15 ou 30 mg      - Avec Pantoprazole 20 ou 40 mg tous les grades d'oesophagite   B - Selon les RMO (1997)  1 - Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie chez le sujet jeune pour un Reflux Gastro-Oesophagien à symptomatologie typique, modérée, non compliquée, sauf en cas d'échec du traitement symptomatique et de récidives fréquentes.  2 - Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie de contrôle dans les oesophagites de gravité modérée lorsque la symptomatologie a bien répondu au traitement.
	Devant une douleur épigastrique, arguments en faveur d'une douleur organique.
	- Age > 45 ans - Tabagisme -Antécédents d'oesophagite ou d'ulcère gastro-duodénal -Prise d'AINS -Perte de poids -Signes d'anémie -Symptomes douloureux insomniants, irradiations dorsales, périodiques -Vomissements -Antécédents familiaux de cancers digestifs
	Les douleurs de l'hypochondre droit
	1 - La douleur biliaire      A - Douleur biliaire simple      B - Angiocholite      C - Cholécystite aigue    Etiologies:       - Lithiase......       - Tumeur, Parasite etc       - Cholécystite alithiasique: Typhoide, Trauma, Stress etc       - Troubles moteurs 2 - Autres douleurs de l'hypochondre droit      - Angor      - Pleuro-Pulmonaires                     Attention aux      - Colique Néphrétique             anomalies du Bilan Hépatique      - Douleurs ulcéreuses      - Hépatalgies: foie cardiaque, abcès, tumeurs      - TFI ou Dyspepsie +++ ---> Pas de cholécystectomie de confort      - Zona avant les vésicules      - Arthrose ou inflammation articulation costo-vertébrale      - Cellulomyalgies d'origine radiculaire      - Syndrome de Cyriax  La coelioscopie ne remplace pas la réflexion !
	Douleurs abdominales sans causes digestives "classiques"
	Analyse du contexte clinique. Examens biologiques: NFS, VS, CRP, Bilan Hépatique Complet, Ionogramme sanguin, Calcémie, Glycémie, Lipasémie, Transaminases. 1- Fièvre familiale méditerranéenne. 2- Oedème angioneurotonique. 3- Porphyries aigues. 4- Saturnisme. 5- Dystyroïdie. 6- Epilepsie. 7- Migraine, Phéochromocytome. 8- Insuffisance surrénale, Diabète.
	Gastrites
	Définition: Toute lésion inflammatoire de la muqueuse gastrique.  ----- > Réponse de l'estomac aux agressions Diagnostic histologique Aucune spécificité des symptomes, ni des lésions endoscopiques. Absence de corrélation entre lésions histologiques et signes cliniques ou endoscopiques. Gastrites aigues Causes    Gastrite caustique.    Gastrite phlegmoneuse / purulente.         - bactérienne: Staphylo, Hélicobacter Pylori.    Gastrite virale         - CMV, Herpès.    Gastrite"catarrhale".    Gastrite ulcéro-nécrotico-hémorragique.         - Stress: Post op, Réa.         - Médicaments: AINS, Aspirine.         - Idiopathique.    Gastrite à éosinophiles Gastrites granulomateuses       Caractérisées par présence de granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires.         1- Infectieuse.               Syphilis.               Tuberculose.               Anisakiase.               Mycoses.         2- Non infectieuse.               Corps étranger.               Maladie de Crohn.               Sarcoïdose.               Idiopatique. Gastrites chroniques Prévalence: 40 % en France, Augmentation avec age, Sex Ratio = 1 Lésions histologiques élémentaires:   - atteinte de chaque couche et de chaque élément: mucus, épithélium, crypte, glande, chorion.   - prédominance d'une lésion --> Étiologie 1 - Gastrites chroniques atrophiques.      - Clinique: Absence de symptome spécifique.      - Complications: ulcère, tumeur, anémie.      - Endoscopie non spécifique: aspect en fond d'oeil. a - Classification histologique      Deux grands cadres pathogéniques:         - Gastrite auto-immune au niveau du Fundus;         - Gastrite chronique à Helicobacter Pylori au niveau de l'Antre.      - Classification de Whitehead         - Gastrite Superficielle:                 - Infiltrat inflammatoire intercryptique.                 - Absence d'atrophie.         - Gastrite Atrophique:                 - Infiltrat Inflammatoire étendue à toute la hauteur muqueuse.                 - Atrophie Croissante.         Trois stades: légère (gastrite interstitielle).                   modérée (moyenne).                   sévère (gastrite atrophique). b - Gastrite chronique auto-immune.       Maladie de Biermer           - Gastrite purement fundique.           - Bilan. c - Gastrite chronique liée à Helicobacter Pylori           - Prédominance antrale.           - Hyperplasie lymphoïde folliculaire.           - Méthodes diagnostiques. d - Autres gastrites chroniques         - Gastrite à Helicobacter Heilmanii.         - Gastrite lymphocitaire: Aspect de Gastrite Varioliforme         - Gastrite par reflux biliaire, ou chimique.         - Gastrite du moignon.         - Sur estomac entier: bile, alcool, AINS, Aspirine 2 - Gastrites hypertrophiques Aspect endoscopique non spécifique: --> Echo-endoscopie                 Macro-biopsies          - Maladie de Ménétrier          - Syndrome de Zollinger-Ellison          - Polypose Glandulo-Kystique          - Gastrite Lymphocytaire          - Linite Plastique          - Lymphome du MALT          - Gastrite aigue bactérienne          - Gastrite chronique banale
	Surveillance des gastrites chroniques
	Rechercher complications:     - anémie par carence VIT B 1 2,     - diarrhée par achlorhydrie et pullulation microbienne     - foyers de dysplasie     - prudence si AINS Traitement     - OUI si Biermer     - NON si asymptomatique     - NON si association à HP     - Toujours supprimer alcool et tabac
	Prise en charge initiale du Reflux Gastro-Oesophagien chez l'adulte.
	Symptomes typiques espacés . Symptomes typiques rapprochés . Symptomes d'alarme ou age > 50 ans . . Traitement à la demande . Traitement continu 4 semaines . Endoscopie - Anti acides - Alginates - Anti-H2 1/2 dose . - IPP 1/2 dose - Anti-H2 - Cisapride . .  . . . .   . Succès Echec       . . . .    Arrêt du traitement Récidives précoces       . . Si oesophagite peu sévère:   IPP, ANTI H2    4 semaines Si oesophagite sévère, complications: IPP 8 semaines Si echec traitemet initial continu: IPP Si manifestations atypiques et RGO confirmé: IPP 8 semaines
	Coût du traitement du Reflux Gastro-Oesophagien Vidal 1998
	1 - Traitement symptomatique  Cisapride: 5,29 à 7,01 Francs/jour  Cimétidine:        Tagamet*: 6,11 à 6,96        GNR*: 4,35        Stomédine*: 6,40  Ranitidine: 5,7 à 6,39  Oméprazole: 6,33 à 6,74  Lansoprazole: 5,26  2 - Traitement d'attaque  Cisapride: 10,58 à 14,02  Cimétidine:        Tagamet*: 7,94 à 19,38        GNR*: 5,80 à 12,90  Ranitidine: 9,36 à 9,90  Oméprazole: 12,22 à 14,70  Lansoprazole: 11,66  Pantoprazole:10,19 à 11,12  3-Traitement d'entretien  Oméprazole: 6,33 à 13,48  Lansoprazole: 5,26 à 10,52
	Indications de la fibroscopie devant un RGO
	1- Diagnostic - En présence de symptomes typiques sans signes d'alarme chez un sujet de moins de 50 ans:   Traitement médical d'emblée, sans recours systématique à la fibroscopie.   - En présence de symptomes typiques, avec symptomes d'alarme ou avec age supérieur à 50 ans:   Fibroscopie.   - En présence de symptomes atypiques, digestifs ou extra-digestifs:   Fibroscopie, complétée, en l'absence d'oesophagite par une pH métrie.    Signes d'alarme: amaigrissement, dysphagie, hémorragie digestive, anémie.   2 - Surveillance   - Oesophagite peu sévère: Pas de fibroscopie. - Oesophagite sévère: Fibroscopie de controle. - Endobrachyoesophage.
	Symptomes du Reflux Gastro-Oesophagien
	1 - Symptomatologie typique     - Pyrosis     - Régurgitations acides     - Syndrome de l'oesophage acido-sensible     Grande valeur si description spontanée     - Syndrome postural  2 - Symptomatologie atypique     - Epigastralgies     - Douleurs thoraciques     - Asthme     - Toux chronique     - Laryngite postérieure
Mise à jour le 21 Octobre 1999