Le diabète de type 2 est dû
à l'interaction d'une forte composante
génétique et de facteurs d'environnement
liés au " mode de vie occidental". Il est en
général précédé par une
phase de 15 à 20 ans d'insulino-résistance
avec un surpoids de type orthoandrique et des anomalies plus
ou moins importantes de la glycémie et des facteurs
de risque cardiovasculaires favorisant
l'athérogénèse.
L'hyperglycémie elle même peut
rester silencieuse pendant plusieurs années
après son installation, et le diabète est trop
souvent révélé par une complication :
10 % des diabétiques de type 2 ont déjà
une rétinopathie au diagnostic du diabète et
les complications cardio-vasculaires peuvent
apparaître en même temps que le diabète
ou même le précéder.
Ceci justifie une approche
intégrée de dépistage et de
prévention du diabète et des maladies
cardio-vasculaires chez les sujets à risque.
Le diagnostic de diabète repose quant
à lui sur des critères stricts.
I - FACTEURS DE RISQUE DU
DIABÈTE DE TYPE 2
Les sujets à risque de diabète
de type 2 peuvent être facilement identifiés
par des critères d'ordre
épidémiologique:
- Des antécédents familiaux de
diabète au premier degré,
- Un surpoids défini par un Index de
Masse Corporelle (poids en kg/taille en m2)> 27, surtout
s'il est de répartition
orthoandrique (rapport taille/hanche > 0.80 chez la femme
et > 0.9 chez l'homme),
- Pour les femmes des enfants de poids de
naissance > 4 kg.
Les facteurs de risque cardio-vasculaire liés
à l'insulinorésistance comme l'hypertension
artérielle et l'élévation des lipides
sanguins sont également prédictifs de
diabète de type 2. Une étude récente
suggère que le tabagisme actuel ou passé
augmente également le risque de diabète.
Enfin le démembrement
génétique du diabète de type 2 a fait
des progrès récents, particulièrement
pour les diabètes à début
précoce. Un diagnostic génétique pour
le déficit en Glucokinase (MODY II) ou pour les
autres diabètes à transmission
monogénique identifiée (MODY III
essentiellement) peut être proposé aux familles
comportant des membres dont le diabète a
débuté avant 25 ans.
II - MESURES SUSCEPTIBLES DE
PRÉVENIR OU DE RETARDER
L'APPARITION D'UN DIABÈTE DE
TYPE 2
Des conseils de prévention doivent
être donnés aux sujets à risque
dès la troisième décennie. Plusieurs
instances peuvent contribuer à la délivrance
et à l'impact de ces conseils : les médecins
généralistes, les médecins du travail,
les pharmaciens d'officine.
L'activité physique a prouvé son
efficacité pour retarder ou prévenir
l'apparition du diabète de type 2 chez les femmes
comme chez les hommes, et d'autant plus que le risque est
élevé. Elle réduit également les
facteurs de risque cardio-vasculaires. La plupart des
études font état d'une relation
linéaire inverse entre le niveau d'activité
physique et le risque de diabète, sans vraiment
dégager de seuil protecteur. Selon les sujets, on
peut conseiller une ou deux séances d'activité
sportive intense par semaine ou bien une marche quotidienne
de 45 mn à 1 h.
Bien que les mesures diététiques
n'aient pas formellement prouvé leur
efficacité pour prévenir le diabète,
une réduction calorique modérée (1/3 de
la ration habituelle) poursuivie au long cours est
susceptible d'obtenir et de maintenir une perte de poids de
quelques kg (5 à 10 % du poids) et de réduire
le risque de diabète. Au plan qualitatif, la
réduction des graisses saturées,
l'augmentation de la consommation de fibres, d'huile d'olive
et de graisses de poissons sont des mesures utiles à
la prévention des maladies cardio-vasculaires.
III - DÉPISTAGE
CIBLÉ DU DIABÈTE DE TYPE 2,
PÉRIODICITÉ.
Un dépistage ciblé du
diabète de type 2 doit être pratiqué
tous les 2 à 3 ans chez
les sujets à risque, dés
l'âge de 40 ans. Le dépistage doit
consister en une glycémie
à jeun et un bilan lipidique simple
(cholestérol total et triglycérides).
Ceci devrait suffire à diagnostiquer la plupart des
diabètes méconnus, mais on peut
légitimement faire un dépistage avant cet
âge dans une optique de prévention
cardiovasculaire.
Chez les sujets sans facteurs de risque et
asymptomatiques, un dépistage tous les 5 ans paraît
suffisant, à partir de l'âge de 40 ans.
IV - DIAGNOSTIC DU
DIABÈTE EN 1999.
Le diagnostic de diabète doit
être posé en observant les nouveaux
critères proposés par les experts de
l'American Diabetes Association et de l'O.M.S. : le
diagnostic nécessite une
glycémie à jeun > 1.26 g/1, (7 mmol/1)
vérifiée à deux reprises, ou une
glycémie > ou = à 2 g/1 à deux
reprises à n'importe quel moment de la
journée. La principale nouveauté de ces
critères diagnostiques est l'abaissement de la
glycémie à jeun de 1.40 g/l à 1.26 g/l.
Ceci est justifié par deux types de raisons
: - L'équivalence entre le chiffre de
glycémie à jeun de 1,26 g/l et le chiffre de
2,00 g/l après hyperglycémie provoquée
par voie orale qui prédit le risque de
rétinopathie,
- L'augmentation du risque de complications
cardio-vasculaires dès 1,26 g/l dans plusieurs
études dont l'étude de Withehall et l'Etude
Prospective Parisienne.
Il faut éviter la prescription
d'antidiabétiques oraux en dehors de ces
critères diagnostiques. Malgré un renouveau
d'intérêt récent, le dosage de l'Hba 1 c
ne doit pas être utilisé pour le diagnostic de
diabète, d'une part parce que ses normes et sa
fiabilité varient énormément d'un
laboratoire à l'autre, d'autre part parce qu'il
n'existe pas suffisamment d'études prospectives pour
établir sa sensibilité et sa
spécificité dans cette indication.
V - INTÉRÊT DE
L'HYPERGLYCÉMIE PROVOQUÉE PAR VOIE
ORALE.
En cas de glycémie " limite " (entre
1, 10 g/l et 1,26 g/l à jeun à plusieurs
reprises), il est classique de prescrire une HPO pour
affirmer ou exclure le diagnostic de diabète. La
réalisation de ce test nécessite des
conditions rigoureuses : sujet à jeun, apport
alimentaire d'au moins 200 g de glucides/jour les 3 jours
précédents, absence de maladie aiguë les
2 semaines précédentes, arrêt depuis au
moins 3 jours des corticoïdes et diurétiques,
l'administration de 75 g de glucose.
Même ainsi, l'HPO est peu reproductible et
connaît de nombreux faux positifs. C'est pourquoi elle
n'est pas utile en pratique pour poser le diagnostic de
diabète. Il paraît plus opérationnel de
considérer les facteurs de risque de diabète,
le niveau relatif de la glycémie et l'existence
d'autres facteurs de risque cardio-vasculaire pour
décider d'une stratégie de prévention.
VI - APPORT DE
l'ÉPIDÉMIOLOGIE POUR UN DÉPISTAGE ET
UNE PRÉVENTION CIBLÉS.
Certaines ethnies sont particulièrement
exposées au diabète, comme en France les
sujets d'origine antillaise, réunionnaise ou
polynésienne. Chez ces sujets, le dépistage
doit débuter dès l'âge de 30 ans. Chez
tous les sujets dont la glycémie à jeun est
déjà entre 1,10 et 1,26 g/l, le
dépistage doit être annuel.
Dans un but d'efficacité et de maintien
de la qualité de vie, il importe d'adapter les
conseils hygiénodiététiques au style de
vie et aux possibilités des patients.
Objectifs et
Règles du Traitement
Les objectifs du traitement des patients atteints de
diabète de type 2 concernent à la fois le
contrôle glycémique et celui des
autres facteurs de risque cardio-vasculaires. Ces
objectifs doivent être modulés selon l'age des
patients et selon la combinaison entre les différents
facteurs de risque qui exagère de façon
exponentielle le risque vasculaire. Il ne s'agit pas
seulement d'établir un consensus médical sur
ces objectifs, mais encore de s'assurer que les objectifs du
traitement sont bien communs aux diabétiques et
à leurs médecins. Le traitement du
diabète de type 2 est celui de l'hyperglycémie
plus celui des facteurs de risque cardio-vasculaires
associés. Le patient doit être
éduqué sur les risques des associations
médicamenteuses avec les sulfamides
hypoglycémiants. Une stratégie de traitement
par étape est proposée, avec
possibilité de retour en arrière lorsque les
objectifs ont été atteints. L'auto
surveillance glycémique peut être un adjuvant
thérapeutique utile si elle est utilisée
à bon escient.
I - OBJECTIFS
GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT.
Les objectifs généraux du traitement
sont
- L'amélioration de la qualité de
vie,
- Le contrôle strict de
l'hyperglycémie,
- Le dépistage et la prise en charge des
facteurs de risque cardio-vasculaire,
- La prévention des complications
aiguës et chroniques,
- Le traitement efficace des complications si
elles sont survenues,
- La réduction de la mortalité,
particulièrement cardio--vasculaire.
II - OBJECTIFS MÉDICAUX
DU TRAITEMENT
Les buts médicaux précis sont les suivants
:
- Hb Alc
- Tension artérielle
- Cholestérol total
- LDL-Cholestérol
- Triglycérides
- Index de Masse Corporelle
- Arrêt du tabac et éviction du
tabagisme passif
<6.5 % (pour une normale <6 %)
< ou = 139-144/81-82 mmHg
< 2.00 g/l (5.2 mmol/l)
< ou = 1.30 g/l (3.4 mmol/l)
< ou = 1.50 g/l (1.7 mmol/l)
< ou = 27 kg/m2
L'objectif
glycémique doit être exprimé en terme
d'Hb A1c.
Il évalue le niveau d'hyperglycémie
cumulé et le risque de complication.
Il faut moduler l'objectif glycémique selon
l'âge, les maladies et les complications
associées, les possibilités du patient et le
degré d'acceptation de la maladie. Entre 6.5 % et 8 % le praticien doit évaluer
la nécessité et le rapport
bénéfices/risques du changement de traitement
nécessaire à améliorer le
contrôle glycémique. Au-delà de 8 %, et sauf cas particulier une
modification de traitement est nécessaire.
Il est nécessaire d'utiliser une méthode de
référence comme la chromatographie liquide à haute
pression (CLHP), la chromatographie liquide basse
pression ou le dosage immunologique.Les autres
méthodes ne sont pas utilisables en pratique
clinique.
L'HTA constitue un facteur
de risque de cardiopathie ischémique et un facteur
aggravant de néphropathie et de
rétinopathie. La normalisation de la PA est
capitale dans l'optique de la prévention de la
néphropathie diabétique, de la
rétinopathie et de la mortalité
cardio-vasculaire.
Les objectifs lipidiques
doivent être modulés selon le niveau de
risque cardio-vasculaire. Les facteurs de risque à
prendre en compte sont : le sexe
masculin, l'âge
> 45 ans pour les hommes et > 55 ans chez les femmes,
la présence d'un
tabagisme en cours, d'une HTA, d'un antécédent familial de
maladie cardio-vasculaire avant 65 ans, d'un HDL Cholestérol < 0,35 g/l,
d'une micro albuminurie, d'une
hypertrophie ventriculaire
gauche.
- En présence d'un seul autre
facteur de risque, y compris l'âge, l'objectif d'un
LDL-Cholesterol < ou = 1,60g/l est suffisant.
- En présence de deux autres
facteurs de risque ou plus, le LDL-Cholestérol doit
être < ou = à 1,30 g/l.
- En prévention secondaire
(cardiopathie ischémique ou pathologie vasculaire
périphérique documentées) le
LDL-Cholestérol doit être < ou = à
1,00 g/l.
Les objectifs doivent être "
fabriqués sur mesure " pour chaque patient
grâce à une négociation confrontant les
objectifs médicaux et ceux du patient afin de les
faire converger progressivement. Ainsi, les buts
définis ci-dessus peuvent être difficiles
à atteindre ou même non souhaitables chez
certains patients qui n'ont pas accepté leur maladie.
Répéter constamment qu'il faut perdre du poids
à un sujet qui n'arrive pas à contrôler
son alimentation, ou bien presser d'arrêter le tabac
un patient dont c'est le seul réconfort peut aboutir
au découragement et à l'abandon de tout effort
de traitement. Il vaut mieux accepter
transitoirement une conduite à risque, que de tenter
d'imposer à tout prix des modifications
irréalistes des habitudes de vie.
III - INDICATIONS DU TRAITEMENT
PAR RÉGIME SEUL
La diététique et l'activité
physique doivent être le seul traitement initial des
hyperglycémies modérées et
asymptomatiques (< 2 g/l).
En cas d'échec, il ne faut pas laisser
évoluer une hyperglycémie autour de 2g/l plus
de 6 mois sans prescrire un traitement médicamenteux,
afin d'éviter le cercle vicieux de la
glucotoxicité : hyperglycémie -
insulinopénie - insulinorésistance.
IV - INDICATIONS
PRÉFÉRENTIELLES DES DIFFÉRENTS
HYPOGLYCÉMIANTS ORAUX
Les indications des hypoglycémiants
oraux sont les hyperglycémies
symptomatiques, et les hyperglycémies résistant
à 6 mois de traitement
hygiéno-diététique.
Les critères de choix sont l'âge,
le poids, le niveau de l'hyperglycémie et la
présence de contre-indications à certains
médicaments.
L'action hypoglycémiante des sulfamides
hypoglycémiants est identique à celle de la
metformine. Les sulfamides
hypoglycémiants en abaissant l'Hb A1c
moyenne de 0.9 % pendant 10 ans étaient capables de
réduire le risque de complications micro vasculaires
de 25%, en premier lieu grâce à un effet
bénéfique sur la rétinopathie. La
réduction du risque de doublement du taux de
créatinine plasmatique est de 67 %. La
réduction obtenue pour l'infarctus du myocarde
(première cause de mortalité) est de 16%, ce
qui est à la limite de la significativité
statistique (p = 0.052) mais ce qui a un
intérêt clinique évident. Le traitement initial
par metformine prescrit chez les
diabétiques avec surpoids (IMC >27) provoque
à efficacité glycémique égale
une prise de poids moindre que les sulfamides. Dans ce
groupe de patients, il réduit le risque de
complications du diabète de 32 %, de façon
plus importante que les sulfamides, et le risque de
mortalité liée au diabète de 42 %, de
façon comparable aux sulfamides. Il réduit
aussi le risque de mortalité toutes causes de 36 %;
cette réduction n'est pas observée avec les
sulfamides. Elle est obtenue essentiellement grâce
à la réduction du nombre des infarctus du
myocarde (-39 %). Par contre l'ajout de metformine chez les
patients initialement traités par sulfamides est
associé à une augmentation de la
mortalité, d'interprétation difficile. Les inhibiteurs des
alpha-glucosidases (acarbose et miglitol)
ralentissent l'absorption des glucides après les
repas. Leur efficacité nécessite deux conditions : une ration
glucidique dépassant 150 g/jour et une
élévation des glycémies postprandiales.
Cette élévation est loin d'être la
règle dans le diabète non
insulino-dépendant où l'hyperglycémie
domine souvent à jeun du fait de la production
exagérée de glucose par le foie. L'acarbose a
permis une baisse significative de l'Hb A1c de -0.2 %, qui
atteint -0.5% chez les patients compliants.
Indications
préférentielles Patients en surpoids
(IMC >27) :
metformine. Hyperglycémie
très modérée : metformine ou
inhibiteurs des alphaglucosidases ( risque
d'hypoglycémies sous sulfamides ). Si insulinopénie
relative (forte hyperglycémie, tendance
à l'amaigrissement) : sulfamides.
hypoglycémiants. Dans tous les autres
cas: au choix ( les inhibiteurs des
alphaglucosidases n'ont pas démontré leur
efficacité sur la prévention de la
microangiopathie diabétique ).
V - QUELLES SONT LES
CONTRE-INDICATIONS DES ANTIDIABÉTIQUES ORAUX ?
Biguanides
: Insuffisance rénale (clairance de la
créatinine <60 ml/mn),
insuffisance
hépatique et l'alcoolisme qui réduisent
l'excrétion des lactates,
insuffisance
cardiaque,
insuffisance
respiratoire,
infarctus
du myocarde récent et les situations d'hypoxie en
général (infections,
poussée
d'artérite, hypovolémie),
la
grossesse et la lactation.
Le non-respect de ces contre-indications expose
au risque d'acidose lactique, accident rare (0.024 cas pour
1000 années patients) mais qui est fatal dans 30 %
à 50 % des cas. Bien que l'âge ne soit pas une
contre-indication à la metformine, sa prescription doit être prudente
après 70 ans du fait de la
détérioration de la fonction rénale
associée au vieillissement : la clairance de la
créatinine par la formule de Cockcroft doit
être vérifiée deux fois par an.
Les biguanides doivent
être arrêtés immédiatement en cas
de maladie aiguë (infarctus du myocarde,
infection) et 48h avant une
anesthésie générale ou une injection de
produits de contraste iodés.
Sulfamides
hypoglycémiants (SH) : Insuffisance
rénale,
Grossesse,
lactation
Allergie
aux sulfamides.
La complication essentielle des SH est la
survenue d'hypoglycémies
prolongées et sévères ( 19 cas
pour 1000 années patients dont 4,2 nécessitant
une hospitalisation). Ce risque est majoré par le
jeûne, l'insuffisance rénale, la prise d'alcool
et surtout les associations médicamenteuses qui
comptent pour 73 % des causes retrouvées
d'hypoglycémies sévères. Pour
éviter ce risque :
- il faut utiliser des sulfamides à
demi-vie courte dès que la clairance de la
créatinine est inférieure à 60 ml/mn et
les arrêter dés qu'elle est inférieure
à 30 ml/mn.
- Leur posologie doit être
augmentée progressivement et les patients doivent
être éduqués à ne pas prendre le
comprimé en cas d'activité physique importante
ou de repas sauté, à avoir trois sucres sur
soi, et surtout à signaler le traitement suivi en cas
de prescription d'autres médicaments.
Acarbose et le
miglitol sont contre-indiqués durant la
grossesse et l'allaitement.
VI - ASSOCIATIONS
MÉDICAMENTEUSES A RISQUE AVEC LES
ANTIDIABÉTIQUES ORAUX ?
Les interactions médicamenteuses avec
les SH sont nombreuses et il est souhaitable de les inscrire
sur une fiche remise au patient. Le mécanisme de ces
interactions est dominé par le déplacement de
la fixation protéique des sulfamides (sulfamides antibactériens,
coumariniques, phénylbutazone, anti-inflammatoires
non stéroïdiens, clofibrate, salicylés
à forte dose ) et la diminution de leur
catabolisme hépatique (la
cimétidine, l'allopurinol et surtout le
miconazole per os qui est le seul médicament
absolument contre-indiqué avec les sulfamides,
même en glossettes buccales). Certains
médicaments ont un effet hypoglycémiant propre
qui peut s'ajouter à celui des sulfamides, comme les
antiarythmiques, cibenzoline et
disopyramide. La pentamidine utilisée dans le
traitement des pneumopathies à Pneumocystis Carinii
peut être responsable d'hypoglycémies graves
suivies d'hyperglycémie chronique en provoquant une
lyse des cellules pancréatiques
sécrétant l'insuline.
VII - TRAITEMENTS
MÉDICAMENTEUX ADJUVANTS
Le Benfluorex (
Mediator™ ) peut-être prescrit en remplacement
des biguanides si ceux-ci sont mal tolérés. Il
est contre-indiqué en cas de pancréatite.
La Ticlopidine (500
mg/j) et de l'Aspirine (1 g/j)
ralentirait la progression de la rétinopathie
diabétique non proliférative
débutante.
Certains IEC
apporteraient une stabilisation de la fonction
rénale, mais cette efficacité demande
confirmation.
L'aspirine à
dose anti-agrégante (75 à 300 mg/jour) doit
être prescrite en cas de cardiopathie
ischémique, d'athérome carotidien
sténosant, d'antécédent d'accident
ischémique constitué ou transitoire, comme
chez les non-diabétiques.
Le traitement hormonal
substitutif de la ménopause (THS) serait
associé à une réduction très
importante d'événements coronariens majeurs.
Cette étude n'a pas été
confirmée. Il est souhaitable d'utiliser des
progestatifs non androgéniques et d'administrer les
estrogènes par voie percutanée en cas
d'hypertriglycéridémie.
VIII - PLACE DE
L'AUTOSURVEILLANCE GLYCÉMIQUE
À ce jour aucune étude n'a montré
que l'auto surveillance glycémique améliorait
par elle-même le contrôle glycémique des
diabétiques de type 2. Cependant, elle peut
être très utile pour améliorer les
résultats du traitement si elle est utilisée
à bon escient.
- Pour augmenter et
entretenir la motivation des patients en leur
montrant une maladie qu'ils ne ressentent pas. C'est un
moyen d'éducation pour comprendre l'effet des
aliments et de l'activité physique sur les
glycémies et pour évaluer les
bénéfices d'un traitement médicamenteux
ou d'un effort diététique : le patient peut
ainsi progresser vers une plus grande autonomie de
traitement. Ce peut être cependant un outil à
double tranchant car si le résultat ne
récompense pas les efforts entrepris, un sentiment de
découragement peut s'installer. La discussion des
résultats et la recherche de solutions avec le
médecin doit permettre d'éviter cet
écueil.
- Pour déterminer
le profil glycémique et adapter la
thérapeutique en conséquence. Le
diabète de type 2 est caractérisé par
une augmentation de la néoglucogenèse
hépatique nocturne et se déséquilibre
d'abord en fin de nuit et le matin : dans 80 % des cas, la
glycémie à 18h est la plus basse de la
journée. Les glycémies postprandiale et en fin
d'après-midi sont mieux corrélées
à l'Hb A1c que la glycémie à jeun et
sont de meilleurs prédicteurs du
déséquilibre glycémique. La
détermination de la glycémie postprandiale
permet également d'évaluer
l'intérêt de mesures diminuant l'effet
hyperglycémiant des repas comme le fractionnement de
l'apport en glucides et la prescription d'acarbose ou de
miglitol.
Les lecteurs ne
sont pris en charge par
l'Assurance Maladie que pour les diabétiques
atteints de rétinopathie ou traités par
l'insuline. Le prix d'un lecteur est de 400 F environ.
Il est nécessaire de vérifier la technique d'auto
surveillance en comparant périodiquement la
glycémie au laboratoire et la glycémie
capillaire, en tolérant un écart de 10 %
compte tenu de la différence des techniques de
dosage.
La fréquence
de l'auto surveillance doit être adaptée
à ses buts. Pour les diabétiques
traités par régime et comprimés,
on conseille 1 ou 2
cycles hebdomadaires comprenant une glycémie à
jeun, une glycémie 1 h30 après le début
d'un repas, et une glycémie vers 18h. Les
résultats doivent être consignés sur un
carnet, en 3 colonnes, pour servir à l'adaptation du
traitement.
IX - CONDUITE À TENIR EN
CAS DE FORTE HYPERGLYCÉMIE
En cas de glycémie > 3 g/l,
l'attitude dépend de la
présence d'acétonurie. En cas de
polydipsie sans acétonurie, l'essentiel est
d'éviter la déshydratation en s'assurant que
le patient a accès à la boisson et boit
suffisamment pour compenser ses pertes hydriques.
En cas d'acétonurie avec amaigrissement,
l'existence de nausées signale l'urgence : il faut
adresser le patient au spécialiste ou à
l'hôpital immédiatement ou si cela n'est pas
possible prescrire de petites doses d'insuline rapide.
En dehors du diagnostic d'un diabète
longtemps méconnu, les hyperglycémies majeures
signalent le plus souvent une maladie intercurrente, qui
nécessite un traitement spécifique rapide.
X - SEUILS DE MODIFICATION DU
TRAITEMENT
La mise en Ïuvre du traitement doit être
adaptée aux objectifs déterminés pour
chaque patient, et respecter une stratégie
progressive, avec possibilité d'allégement
thérapeutique si les objectifs sont atteints.
Le diabète de type 2 est une maladie
d'aggravation progressive où des adaptations
thérapeutiques successives sont nécessaires
pour maintenir le bon contrôle glycémique. Il
faut s'attacher à modifier le traitement si les
objectifs glycémiques ne sont pas atteints, sans
précipitation inutile mais sans retard
préjudiciable. Les doses d'hypoglycémiant oral
doivent être augmentées par palier de 2
à 4 semaines en se basant sur
la glycémie à jeun et postprandiale,
éventuellement complétées par une auto
surveillance glycémique. Une diminution de l'Hb Alc,
de 10 à 20 % en 3 mois est considérée
comme une marque d'efficacité thérapeutique.
La stratégie thérapeutique doit être
complètement revue si l'objectif n'est pas atteint en
six mois.
XI - ÉTAPES
THERAPEUTIQUES POUR LES DIABETIQUES DE TYPE 2
Définition des
objectifs
IMC > 27
PAS DE
SURPOIDS
Régime
restrictif
Régime
Succès
Echec
Echec
Succès
Régime +
Metformine
R+ SH ou Met ou Inh
Continuer
Echec
Echec
Continuer
Rég. + Met.
+ SH
+ hypolipidémiant si
besoin
R + SH +
Met
Succès
Echec
+ anti-HTA si besoin
Echec
Succès
R + B + SH +
Inh
R + SH + Met +
Inh
Si bon contrôle métabolique
&endash; essai d'allégement
thérapeutique
En cas d'échec de R + Inh, prescrire R + SH
ou R + B avant de passer à une trithérapie.
Principes de
Surveillance
La surveillance médicale des
diabétiques a deux buts : la vérification du
contrôle du diabète et des facteurs de risque
associés, le diagnostic précoce d'un
retentissement micro et macro vasculaire de la maladie. Le
dépistage précoce des complications
conditionne l'efficacité de leur traitement et il n'y
a pas de qualité des soins sans une surveillance
adaptée et systématisée. Une
stratégie de bilan annuel est proposée, qui
est résumée dans le " tableau de bord ". Le
dépistage du risque podologique fera l'objet d'un
chapitre particulier et n'est pas repris ici.
I - BUT DU BILAN INITIAL LORS DU
DIAGNOSTIC
Le bilan initial a un triple but :
- Écarter un
diabète secondaire, essentiellement
à une hémochromatose (par la saturation de la
sidérophylline) ou à une
pancréatopathie ; dans ce but, une échographie
voire un scanner abdominal peuvent être
nécessaires en cas de forte hyperglycémie chez
un sujet de plus de 50 ans sans surpoids majeur ni
antécédent familial de diabète et
d'autant plus qu'il existe des anomalies du bilan
hépatique,
- Faire l'état
du retentissement éventuel du
diabète et des facteurs de risque cardio-vasculaire
associés,
- Dater le
diabète: la présence de signes
spécifiques de rétinopathie, qui
nécessitent 5 à 7 ans pour apparaître,
signe l'antériorité du diabète par
rapport à son diagnostic officiel.
II - RYTHME ET LES
MODALITÉS SOUHAITABLES POUR I'EXAMEN
OPHTALMOLOGIQUE
Un examen ophtalmologique annuel est
indispensable chez tous les diabétiques, car il a
été prouvé que la
systématisation de l'examen des yeux réduisait
le handicap visuel dû au diabète. Cet examen
comporte la mesure du tonus oculaire, de l'acuité
visuelle, l'examen de l'iris et du cristallin et l'examen du
fond d'Ïil après dilatation. La prescription de
cet examen ophtalmologique annuel est de la
responsabilité du médecin traitant.
En ce qui concerne les diabétiques de
type 2, le principal problème provient de
l'incertitude sur la durée réelle du
diabète, qui peut précéder le
diagnostic de plusieurs années. C'est pourquoi il est souhaitable que l'examen
ophtalmologique initial comporte une angiographie à
la fluorescéine qui constitue un document
objectif permettant d'orienter la surveillance
ultérieure. Par la suite l'indication de
l'angiographie doit être portée en fonction des
résultats de l'examen ophtalmologique et de
l'équilibre du diabète, en se souvenant que
l'angiographie n'est pas un examen de surveillance en
l'absence de lésion rétinienne. Par contre et
quelle que soit la durée du diabète, une
angiographie est nécessaire tous les ans lorsqu'une
rétinopathie a été
diagnostiquée. L'angiographie permet de mettre en
évidence les signes infra cliniques ou discrets de
rétinopathie qui peuvent échapper à
l'examen du fond d'Ïil, et elle permet de poser les
indications du traitement par laser.
Le compte-rendu de l'examen ophtalmologique est
trop souvent indisponible, soit qu'il n'ait pas
été écrit, soit qu'il ait
été perdu. Il est
indispensable de disposer d'une Fiche de liaison
Ophtalmologique sur laquelle le médecin
traitant inscrit les renseignements nécessaires
à informer son collègue ophtalmologiste du
contexte clinique, et l'ophtalmologiste inscrit les
résultats de son examen. Un modèle de fiche,
tripliquée a été élaboré
dans l'Essonne en concertation entre ophtalmologistes et
diabétologues. Un exemplaire de ce compte-rendu est
destiné au patient qui peut le présenter
à chaque médecin consulté.
III - QUAND RENFORCER LA
SURVEILLANCE OPHTALMOLOGIQUE
La surveillance ophtalmologique doit être
renforcée lors de la puberté, en cas de
décompensation tensionnelle ou rénale, et en
cas de recherche d'une équilibration rapide du
diabète qui peut aggraver une rétinopathie
proliférante ou pré-proliférante.
Celle-ci doit être traitée par laser et la
baisse de la glycémie doit être progressive. En
cas de grossesse, la surveillance ophtalmologique doit
être trimestrielle en l'absence de rétinopathie
et encore plus fréquente en cas de
rétinopathie. La grossesse ne contre-indique pas
l'angiographie et il est recommandé de
réaliser un bilan ophtalmologique complet dès
la période de préconception.
IV - INFORMATIONS A DELIVRER AUX
PATIENTS POUR FACILITER LE SUIVI OPHTALMOLOGIQUE
Trois notions sont indispensables :
- La nécessité d'un examen
ophtalmologique annuel,
- Le fait que l'examen comprendra une dilatation
pupillaire qui rendra difficile ou impossible la conduite
automobile pendant une durée variable après
l'examen,
- la possibilité de troubles transitoires
de la.réfraction lors de la normalisation
glycémique rapide d'un diabète très
déséquilibré, avec une vue trouble
pouvant se prolonger 4 à 10 semaines selon les
sujets.
V - MÉTHODES DE
DÉPISTAGE DE LA NÉPHROPATHIE
DIABÉTIQUE
L'élévation de la
micro albuminurie est le signe le plus
précoce d'une atteinte rénale due au
diabète. La micro albuminurie doit être
dosée dés le diagnostic de diabète,
puis annuellement. Le recueil peut être fait sur les
urines des 24h, de 12h, ou sur un échantillon
d'urines du réveil en la couplant au dosage de la
créatininurie.
Les chiffres anormaux sont >30 mg/24h ou
>20 mg/l ou >20 mcg/mn ou >2.5 mg/mmol de
créatinine.
Un chiffre élevé doit être
confirmé par deux autres dosages
répétés dans les six mois, car
l'excrétion urinaire d'albumine peut être
augmentée par un exercice physique intense, une
maladie aiguë fébrile, une infection urinaire,
une insuffisance cardiaque ou un déséquilibre
transitoire du diabète. En cas de néphropathie
débutante confirmée, la micro albuminurie doit
être surveillée tous les six mois pour tester
l'efficacité des interventions
thérapeutiques.
Le dosage de la micro albuminurie est capital
car son élévation signale un risque de mortalité
cardiovasculaire multiplié par 2.5. Le
diagnostic de micro albuminurie pathologique modifie la
prise en charge des patients et nécessite des mesures
pour prévenir la dégradation de la fonction
rénale et la mortalité cardio-vasculaire,
telles que la pratique d'un test d'effort à partir de
45 ans, la mise en route d'un traitement anti-hypertenseur
même pour des chiffres limites ou
intermédiaires de pression artérielle, la
discussion d'un traitement anti-agrégant, la
recherche d'une normalisation stricte du profil lipidique.
VI - COMMENT ET CHEZ QUI
RECHERCHER UNE CARDIOPATHIE
ISCHÉMIQUE SILENCIEUSE ?
La présentation clinique de la
cardiopathie ischémique est volontiers atypique chez
les diabétiques, avec une fréquence d'ischémie
silencieuse multipliée par 3 à 5. Cette
ischémie silencieuse a les mêmes risques qu'une
insuffisance coronarienne classique et son dépistage
avant la survenue d'une complication irréversible est
un enjeu essentiel de la surveillance dès l'âge
de 45 ans.
Au minimum c'est la recherche de signes
fonctionnels d'insuffisance coronaire atypique, de signes
d'insuffisance cardiaque et la pratique d'un ECG annuel. L'ALFEDIAM recommande de
demander, une épreuve d'effort en présence
:
- D'une anomalie clinique ou ECG,
- Ou d'une atteinte vasculaire
périphérique, particulièrement d'une
artérite,
- Ou d'une micro albuminurie pathologique ou
bien d'une protéinurie,
- Ou d'un autre facteur de risque comme un
tabagisme, une hypertension artérielle, une
dyslipidémie, un sexe masculin, un
antécédent familial de cardiopathie
ischémique ou de mort subite avant 65 ans.
Ces critères recoupent en fait la
quasi-totalité de la population atteinte de
diabète de type 2, du moins de celle à
référence hospitalière. C'est pourquoi
il est intéressant de réaliser et de valider
des scores permettant une meilleure sélection des
patients à explorer.
L'épreuve d'effort
doit être "démaquillée",
c'est-à-dire que tout médicament pouvant
influer sur les coronaires doit être
arrêté 48h auparavant, notamment les
béta-bloquants.
- Si elle est maximale et négative, on
peut attendre 3 à 5 ans pour la refaire.
- Si elle est ininterprétable parce que
l'effort maximal n'a pas pu être atteint ou du fait
d'anomalies de l'ECG de repos, une
scintigraphie myocardique au thallium peut être
demandée, combinant un effort sous-maximal et
l'injection de dipyridamole. La scintigraphie myocardique
peut être demandée d'emblée lorsqu'il
est évident que l'épreuve d'effort ne sera pas
valide du fait des possibilités d'effort
réduites du patient. Cette stratégie de
dépistage, qui peut aboutir à une
coronarographie et à différentes options
thérapeutiques médicales ou chirurgicales,
doit être entreprise en collaboration étroite
avec les cardiologues.
VII - QUAND FAUT-IL FAIRE UN
ECHO-DOPPLER CERVICAL ?
L'examen clinique vasculaire
systématique doit être complété
par un echo-doppler cervical si un souffle a été entendu
ou en cas d'accident ischémique
transitoire. Après 60
ans, un echo-doppler cervical peut être
également proposé à titre
systématique étant donné la
possibilité de sténose carotidienne
significative sans souffle cervical, qui peut
bénéficier d'un traitement
anti-agrégant et d'une surveillance.
VIII - QUAND ET COMMENT FAUT-IL
DOSER L'Hb A1c ?
Le dosage de l'Hb Alc permet de mesurer l'équilibre glycémique
des huit dernières semaines de façon
objective et il a été validé par des
études prospectives pour apprécier le risque de survenue des
complications du diabète. Le maintien d'un taux
inférieur à 6.5 % est
impératif pour réduire le risque d'apparition
ou d'aggravation de ces complications.
Le dosage régulier de l'Hb Alc est la
base de la surveillance du traitement de tout
diabétique. Il est conseillé de le prescrire
tous les trois mois pour
évaluer le résultat du traitement des
diabétiques de type 2, conformément aux
RMO.
Malheureusement il existe de nombreuses
techniques de dosage de fiabilité inégale et
qui dosent parfois d'autres composants comme l'Hb Al totale
ou l'hémoglobine glyquée. Il appartient aux
médecins prescripteurs de s'assurer que le dosage est
pratiqué de façon appropriée,
c'est-à-dire qu'il s'agit d'un dosage spécifique de l'Hb Alc par une
méthode validée : chromatographie
liquide haute performance, chromatographie basse pression ou
méthode immunologique. La méthode de dosage
doit être indiquée sur la feuille de
résultat. Des initiatives locales de standardisation
en coopération avec les biologistes sont souhaitables
pour permettre une utilisation plus large et plus sure du
dosage de l'Hb A1c.
IX - EXAMENS INUTILES
- La pratique d'un électromyogramme
à but de surveillance est sans utilité.
- Le dosage de la Lp(a) ne paraît pas
actuellement utile compte tenu des données
divergentes sur son rôle dans la pathologie
cardio-vasculaire des diabétiques et de l'absence de
thérapeutique spécifique.
X - STRATÉGIE
GÉNÉRALE SOUHAITABLE
Le rythme de la
surveillance clinique peut être mensuel en
période d'équilibration, d'éducation ou
de difficultés, puis il peut être espacé
à 3 ou 4 mois en cas de stabilisation. Cette
fréquence des consultations correspond au rythme de
prescription du dosage de l'Hb A1c. La stratégie de
bilan annueI intègre la définition
d'un objectif éducatif prioritaire, la
réalisation d'une évaluation
diététique et la vérification de la
qualité de la technique d'auto surveillance si elle a
été prescrite.
C'est le médecin
généraliste qui tient le tableau de bord et
qui coordonne la surveillance. Il peut réaliser le
bilan lui-même lors de plusieurs consultations
successives en faisant appel à des
spécialistes libéraux, ou prendre l'avis d'un
diabétologue, ou encore adresser le patient en
hôpital de jour. Ces deux dernières
modalités peuvent être particulièrement
intéressantes afin d'obtenir un avis pour des
patients dont le diabète est mal
équilibré ou compliqué ou afin de
relancer la relation thérapeutique pour des patients
peu motivés.
XI - COUT DE LA SURVEILLANCE
PROPOSÉE
- Le coût du bilan biologique initial
proposé est estimé à B258 + AMI 1 pour
le prélèvement soit 471,00 F (ce calcul
n'inclut pas l'Hb Alc cotée B60, mais comprend les
phosphatases alcalines cotées B20).
- Le FO (KI 5) coûte 186,00 F et
l'ECG (K 6.5 + C ou CS) coûte 190,60 F ou
230,60 F.
- L'écho abdominale est cotée K 30
= 372,00 F.
- L'ASP est cotée Z 10 + 1.6 = 130,00
F.
- L'HPO est cotée K5 + B60 =
167,60 F.
- Le coût du bilan biologique annuel
proposé est estimé à B200 + AMIl pour
le prélèvement soit 352,00 F + les
honoraires de l'ophtalmologiste et éventuellement du
cardiologue.
- L'angiographie rétinienne est
cotée K35 + KI 0/2, soit 496,00 F.
- L'épreuve d'effort est cotée
K40, soit 496,00 F.
- L'écho cardiaque est cotée K60,
soit 744,00 F.
- L'écho Doppler artériel est
coté K30, soit 372,00 F.
- La scintigraphie myocardique d'effort ou au
DPD est cotée Z 150 + K,40 soit 1 063,00 F +
le prix du produit radio actif. Ce coût est à
doubler + K5 en cas de positivité nécessitant
un contrôle au repos.
- Le coût d'une coronarographie est
d'environ 8 500 F.
dernière mise à jour
21 avril 99
Références: Kit de prise en charge
des diabètiques de type 2 en médecine
générale.Conseil
départemental
du Diabète de l'Essonne.
