La tendance actuelle est à l'abandon
des prescriptions diététiques rigides au
profit d'une palette de conseils qui tient compte pour
chaque individu de l'importance des différents
facteurs de risque métaboliques mais aussi des
dimensions psychologiques et sociales personnelles. La place
fondamentale de la diététique dans le
traitement justifie la réalisation d'un bilan
diététique annuel pour chaque
diabétique. Les obstacles tiennent à l'absence
de formation nutritionnelle des médecins
généralistes et à la difficulté
d'adapter la prescription diététique à
la représentation symbolique de l'alimentation pour
chaque individu.
L'éducation diététique est
certainement un domaine privilégié pour la
collaboration entre les médecins
généralistes et les spécialistes en
nutrition. La fourniture d'une aide aux médecins
généralistes grâce à des
diététiciennes et à des
diabétologues impliqués dans des structures de
type réseau pourrait s'avérer d'un
bénéfice considérable.
I - OBJECTIFS DU TRAITEMENT
DIÉTÉTIQUE
Quatre objectifs peuvent être
distingués :
- Assurer un apport nutritionnel
équilibré,
- Réduire la glycémie et ses
fluctuations,
- Participer au contrôle des
facteurs de risque cardiovasculaire
- Respecter autant que possible le mode de
vie des patients et leur représentation symbolique de
l'alimentation pour être acceptable et ne pas trop
altérer leur qualité de vie.
II - PRINCIPES DE L'ALIMENTATION
RECOMMANDÉE
Les recommandations générales
sur la composition de l'alimentation sont les suivantes :
restriction calorique, réduction des sucres simples,
de l'alcool, des graisses saturées aboutissant
à une alimentation composée de 15 % de
protéines, 35 % de lipides, 50 % de glucides, en
privilégiant les glucides complexes, les fibres et,
les graisses mono insaturées (acide
oléique). La restriction
calorique doit rester modérée
(environ 1/3 de la ration), d'abord pour être
acceptable au long cours, ensuite parce qu'une perte de
poids modérée (3 à 10 kg) suffit
souvent à l'amélioration métabolique,
enfin parce que les enquêtes alimentaires
sous-estiment fréquemment la prise calorique
réelle des sujets.
Afin de fournir la quantité de glucose
indispensable au fonctionnement du système nerveux,
l'apport en glucides ne doit
pas descendre en dessous de 140 g/jour, sous peine de
provoquer une augmentation compensatoire de la production
hépatique de glucose. Ceci représente environ
40 % de la ration dans les régimes hypocaloriques
à 1400 kcal/jour. L'augmentation des calories
glucidiques au-delà de ce taux a pour but
d'éviter un apport lipidique excessif afin de
réduire le risque de maladies cardio-vasculaires et
d'aider au contrôle du poids (les glucides sont moins
caloriques et plus satiétogènes que les
lipides). Chez les sujets ayant une
hypertriglycéridémie, il est cependant
préférable de maintenir le pourcentage des
calories glucidiques autour de 40 %, en augmentant l'apport
en lipides mono insaturés. Le choix des
matières grasses est aussi important que leur
réduction. La diminution des graisses
saturées athérogènes s'obtient en :
- Remplaçant les produits laitiers
entiers par leurs équivalents demi
écrémés, les viandes grasses par les
viandes maigres,
- Favorisant la consommation de poisson
(deux fois par semaine),
- Évitant les fritures, les sauces
et l'ajout de beurre dans les plats cuisinés.
L'augmentation des graisses mono
insaturées peut être assurée par la
consommation d'huile d'olive ( ou d'arachide ) et de
margarine " PRIMA ". Les mélanges type " ISIO 4 "
sont une alternative pour les sujets n'aimant pas l'huile
d'olive. La consommation des poissons gras doit être
encouragée pour leur effet
hypotriglycéridémiant et
antithrombogène.
III - LIMITATION DE L'EFFET
HYPERGLYCÉMIANT DES REPAS
Il existe plusieurs moyens simples de limiter
l'effet hyperglycémiant d'un repas :
- privilégier les aliments riches en
fibres alimentaires (légumes secs) ou à
moindre pouvoir hyperglycémiant pour une même
quantité de glucides (pâtes, riz) : ceci est
dérivé de la notion " d'index
glycémique ",
- fractionner la prise des glucides en trois
repas et plusieurs collations au cours de la
journée : par exemple conseiller aux sujets qui
déjeunent à l'extérieur une collation
en fin d'après-midi assortie d'une diminution du
repas du soir,
- prendre des glucides au cours de repas
mixtes apportant aussi des lipides et des protides : par
exemple conseiller la prise de laitages au
petit-déjeuner,
- réserver la consommation d'aliments
à fort pouvoir hyperglycémiant (pain,
pommes de terre) aux périodes de la journée
où la glycémie postprandiale
s'élève le moins ou avant un effort physique.
IV - RÉDUIRE LA
CONSOMMATION D'ALCOOL
L'alcool a de nombreux effets
métaboliques délétères: il
provoque une insulino résistance postprandiale, il
favorise l'élévation des triglycérides
et de la tension artérielle, il apporte beaucoup de
calories (7 kcal/g) qui sont
préférentiellement stockées sous forme
de graisses, il peut entraîner des
hypoglycémies sévères chez les sujets
à jeun ou dénutris traités par insuline
ou sulfamides hypoglycémiants. Inversement, un effet
coronaro-protecteur de l'alcool a été
rapporté, qui serait en grande partie à
l'origine du " paradoxe français ".
Cet effet s'exerce probablement par
l'intermédiaire des propriétés
antioxydantes des flavanoïdes du vin rouge et par la
diminution de l'agrégation plaquettaire. Il n'a pas
été rapporté avec la bière, ni
avec le vin blanc, ni avec les alcools forts, et n'a pas
été démontré chez les
diabétiques.
On peut accepter la consommation de 2 à 3
verres de vin/jour par les sujets atteints de
diabète, sauf en cas
d'hypertriglycéridémie qui est nettement
aggravée par l'alcool, même chez les sujets non
éthyliques.
V - PLACE DES RÉGIMES
À TRÈS BASSE CALORIES
Les régimes à très
basses calories (RTBC) apportent 800 kcal/jour ou moins,
avec au moins 1 g/kg de protéines de haute valeur
biologique.
Les risques en sont l'hyperuricémie, les
lithiases biliaires et les troubles du rythme cardiaque (qui
sont exceptionnels depuis l'apport de protéines
à un niveau suffisant).
La perte de poids est rapide (1,5 à 2,5
kg par semaine), mais le maintien de cet amaigrissement
à long terme n'est pas meilleur qu'avec les
régimes classiques.
Les RTBC ont été proposés
chez les diabétiques de type 2 car ils peuvent
obtenir une normo glycémie en 1 à 2 semaines,
et quelques auteurs ont rapporté le maintien d'un
bénéfice un an plus tard sur la
glycémie et l'Hb A1c. Mais ces études n'ont
pas été confirmées, et dans la plupart
des cas la rechute glycémique est rapide après
l'arrêt du RTBC. Ils sont contre-indiqués en
cas de cardiopathie ischémique et d'insuffisance
rénale. Les risques et l'absence de
bénéfice durable de ces RTBC en limitent
l'usage.
Leur indication peut néanmoins être
discutée chez les sujets en
très grand surpoids ( Index de Masse
Corporelle >35 ), d'autant plus qu'il existe un Syndrome
d'Apnée du Sommeil associé. Du fait de leurs
risques, ils imposent une surveillance étroite et une
hospitalisation en milieu spécialisé.
VI - BILAN
DIÉTÉTIQUE SIMPLE PAR LE
GÉNÉRALISTE
Un auto-questionnaire informatisé ("
NAQA ") a été proposé et validé
pour évaluer la prise alimentaire en
collectivité. À l'échelle individuelle,
il ne joue pourtant qu'un rôle de dépistage.
Des questionnaires d'évaluation manuels peuvent
être utilisés et ont l'avantage de permettre
une approche structurée des problèmes
diététiques. Mais ils ne permettent qu'une
évaluation qualitative de l'alimentation.
L'utilisation de programmes informatiques d'enquête
alimentaire (comme BILNUT) et de livres représentant
des portions d'aliments quantifiés (SUVIMAX) peut
faciliter la réalisation d'un bilan
diététique précis par le médecin
traitant, au prix d'un investissement en temps certain.
En fait, il n'est pas nécessaire que
l'évaluation diététique par les
généralistes débouche sur une
appréciation chiffrée de l'alimentation.
Une approche semi-quantitative peut suffire, avec
schématiquement quatre types de résultats
possibles :
- Il n'y a pas de gros problèmes :
tout va bien.
- Le patient fait des erreurs
évidentes, simples à corriger, comme une
consommation excessive de matières grasses,
d'assaisonnement ou de pain...
- Il existe une hyperphagie ou bien il
n'existe pas d'hyperphagie notable mais il faut faire mieux
: ceci est l'indication d'une consultation
spécialisée.
- Il existe des troubles du comportement
alimentaire de type compulsif, qui doivent être pris
en charge par l'écoute du patient, la prescription
éventuelle de médicaments et une
psychothérapie.
VII - PÉRIODICITÉ
DU BILAN DIÉTÉTIQUE
Compte tenu de l'importance de la
diététique dans le traitement du
diabète, tout diabétique de type 2 doit
bénéficier d'un bilan
diététique annuel.
Ce bilan peut être pratiqué par le
médecin traitant. Ses résultats doivent
être commentés aux patients, avec proposition
éventuelle de modifications en vue d'atteindre les
objectifs du traitement. Si nécessaire
l'évaluation par le médecin traitant peut
déboucher sur la demande d'une consultation
spécialisée (diabétologue ou
diététicienne) permettant une
évaluation et une prescription
diététiques plus précises.
Même si les médecins
généralistes ne sont pas formés aux
techniques nutritionnelles, l'abord de ce sujet avec le
patient a une fonction thérapeutique par
elle-même, en soulignant la place primordiale de
l'alimentation dans le traitement du diabète. La
difficulté à modifier les comportements
alimentaires justifie la répétition annuelle
des bilans diététiques, même lorsqu'un
régime détaillé a été
prescrit initialement par une diététicienne ou
un nutritionniste.
VIII - DETECTION DES PRINCIPAUX
PIEGES ALIMENTAIRES CHEZ LES
DIABÉTIQUES AVEC
SURPOIDS
QUESTIONS
RÉPONSES
1. Sautez-vous des repas ?
Faire 3 repas par jour (et parfois 1 ou 2
collations) est la base d'une alimentation
équilibrée, et le fractionnement de
l'alimentation glucidique peut contribuer à
réduire l'hyperglycémie
postprandiale.
2. Faites-vous un petit-déjeuner et
lequel ?
Un bol de café ou de thé
(même avec du lait) ne suffit pas il faut
manger au minimum 1/6 de baguette,(40g), ou un
fruit, avec un laitage.
3. Buvez-vous des boissons sucrées ?
Il faut supprimer complètement les
boissons sucrées qui sont trop
hyperglycémiques et leur
préférer l'eau, les boissons light.
4. Vous resservez-vous du plat principal ou du
fromage ?
Mieux vaut se servir une seule fois une part
normale que de servir plusieurs fois. Le fromage
est deux fois plus gras que la viande ; n'en prenez
qu'une fois par jour à raison d'une portion
de 30g (la valeur d'1/8 de camembert) en
préférant les pates molles.
Préférer les laitages à 0 ou
20%.
5. Mangez-vous souvent et en quelle
quantité
- de la charcuterie ?
- des frites ?
- des cacahuètes, pistaches, amandes ?
- des chips ?
- des pâtisseries ?
- des viennoiseries ?
- des plats en sauce ?
- du chocolat ?
Tous ces aliments sont très riches en
graisses et des "bombes caloriques" puisque les
graisses apportent 9 Kcal par gramme (au lieu de 4
pour les glucides) ; ils doivent être
évités ou consommés seulement
à l'occasion, de temps en temps
6. Combien d'huile, de beurre et de margarine
consommez-vous à la maison par semaine
ou
par mois ?
Une façon simple d'apprécier la
consommation de matières grasses
d'assaisonnement est d'en diviser la consommation
totale par le nombre de personnes à la
maison multiplié par le nombre de jours,
avec un éventuel facteur de correction. La
consommation de 10 g d'huile et de 10 g de beurre
ou de margarine par jour est un minimum
indispensable à la santé, en sachant
que toutes les huiles sont aussi caloriques les
unes que les autres et que la margarine apporte
autant de calories que le beurre.
7. Avez-vous faim en dehors des repas et que
faites-vous ?
En cas de petit creux, on peut manger : un
yaourt nature, 100 g de fromage blanc à 0 ou
à 20 %, un blanc de volaille, une tomate ou
une carotte, 2 ou 3 bâtonnets de surimi, une
mini-barre de céréales ou un petit
morceau de pain.
8. Buvez-vous et en quelle quantité
- du vin ?
- des apéritifs ?
- de la bière ?
L'alcool est calorique (7 Kcal par gramme). Un
verre de vin ou une coupe de champagne apporte 70
Kcal et un apéritif ou un demi de
bière entre 120 et 200 Kcal. Il faut le
stopper ou le limiter à l'équivalent
de deux verres de vin par jour.
.
IX - COMMENT PEUT-ON
REPÉRER LA SIGNIFICATION DE L'ALIMENTATION DANS LE
SYSTEME DE PENSEE D'UN PATIENT ET COMMENT EN TENIR COMPTE
POUR PRESCRIRE UN RÉGIME
Manger est une source de plaisir et c'est
aussi un acte social. Pour être acceptée, la
prescription diététique doit être
adaptée aux goûts, aux habitudes de vie et aux
traditions ethniques des sujets. Elle doit aussi être
nuancée selon la représentation de
l'alimentation dans leur système de pensée et
son rôle dans leur vie sociale.
Un questionnaire simple (PERSONA) a
été validé pour aider à situer
cette place en classant les sujets d'après leurs
réponses en
Profil
nourriture
type de demande
Analysant
santé, sécurité,
force, tradition
explicative
Facilitant
convivialité,
partage,
groupe
recherche d'aide
Contrôlant
obligation,
rapidité,
volonté
efficacité
Promouvant
plaisir,
séduction,
pouvoir,
changement
magique
Bien que ce test soit forcément
réducteur, l'approche qu'il propose peut permettre
aux médecins de comprendre les difficultés de
leurs patients à appliquer les prescriptions
diététiques et à rechercher des
solutions avec eux, au-delà des simples injonctions
de faire.
X - PRISE EN CHARGE LES TROUBLES
DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
Les troubles du comportement alimentaire de
type compulsifs peuvent être pris en charge
grâce à des méthodes
dérivées de la thérapie comportementale
basées sur l'auto-observation et l'analyse du
comportement alimentaire.
L'écoute des
patients est essentielle pour leur permettre de verbaliser
le sens de ces compulsions et de se déculpabiliser.
La collaboration d'un psychothérapeute peut
être souhaitable. Certains antidépresseurs de
la lignée fluoxétine peuvent être
efficaces pour aider à contrôler ces troubles
s'il existe un élément dépressif.
Lutte contre les facteurs de risque
cardio-vasculaire
Les diabétiques de type 2 ont une
mortalité cardio-vasculaire multipliée par 2
à 3 pour les hommes et 4 à 5 pour les femmes
non ménopausées par rapport aux
non-diabétiques.
75 % d'entre eux décèdent de
maladie cardio-vasculaire, principalement de cardiopathie
ischémique. Ceci nécessite d'entreprendre des
efforts particuliers non seulement pour normaliser la glycémie mais
aussi pour contrôler les autres
facteurs de risque très fréquemment
associés au diabète dans le cadre d'un
syndrome d'insulino résistance ou syndrome X.
L'essentiel de ces efforts prend place en médecine
générale. En cas d'échec des mesures
hygiéno-diététiques, les
médecins généralistes doivent savoir
prescrire à bon escient les traitements
pharmacologiques de l'hypertension artérielle et des
dyslipidémies et s'attacher à obtenir
l'arrêt du tabac, qui est la mesure la plus importante
pour réduire le risque cardio-vasculaire.
I - OBJECTIFS DU TRAITEMENT DE
L'HTA
L'hypertension artérielle est
définie par une PA > ou = à 140/90 mmHg
à au moins 3 consultations. Sa prévalence
dépasse 50 % chez les diabétiques de type 2
.
Il faut insister sur la nécessité
de mesurer la pression artérielle chez les
obèses avec un brassard large (dont la poche
gonflable recouvre les 2/3 de la longueur du bras et de sa
circonférence), sous peine de majorer
artificiellement les chiffres tensionnels.
L'association de
l'hypertension artérielle et du diabète de
type 2 accroît le risque d'insuffisance rénale,
de décès par maladies cardio-vasculaires et
aussi de rétinopathie.
L'étude UKPDS a
démontré le bénéfice du
contrôle strict de l'HTA chez les
diabétiques de type 2 : le groupe de patients
hypertendus avec contrôle tensionnel strict (14,4/82
mmHg) présente une réduction de 37 % du
risque de complications micro vasculaires, de 34 % du risque
de détérioration de la rétinopathie, de
32 % de la mortalité lié au diabète, de
44 % des accidents vasculaires cérébraux et de
56% de l'insuffisance cardiaque comparativement au
groupe avec une pression artérielle moins bien
contrôlée (154/87 mmHg).
L'étude HOT a montré une division
par deux du risque d'événements
cardio-vasculaires majeurs et une réduction
significative de la mortalité cardiovasculaire dans
le groupe de patients diabétiques où
l'objectif de pression artérielle diastolique
était < ou = 80 mmHg par rapport au groupe
où l'objectif était < ou = 90 mmHg.
Sur la base de ces études, on peut recommander un objectif tensionnel
< ou =139-144 / 81-82
mmHg pour les
diabétiques de type 2.
L'objectif doit probablement être encore
plus strict en présence d'une atteinte des organes
cibles, comme une micro albuminurie ou une hypertrophie
ventriculaire gauche.
Les mesures hygiéno
diététiques utiles à la baisse de la
tension sont la réduction du sel, de l'alcool, la
perte de poids et l'exercice physique.
II - TRAITEMENT MÉDICAL
DE L'HTA DES DIABÉTIQUES DE TYPE 2
Quatre principales classes de
médicaments sont disponibles pour traiter l'HTA des
diabétiques : les diurétiques, les
béta-bloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de
conversion et les antagonistes calciques.
L'efficacité de ces 4 classes sur la réduction
des complications cardio-vasculaires des diabétiques
de type 2 a été prouvée. Les
diurétiques et les bêtabloquants
ont montré leur efficacité dans la
prévention des complications de l'HTA dans la
population générale comme chez les
diabétiques de type 2. Les diurétiques et les
béta-bloquants ont été accusés
d'avoir un effet délétère sur la
glycémie et les lipides plasmatiques, mais un article
récent montre qu'en réalité, ceci n'a
pas d'impact sur le pronostic cardio-vasculaire de patients
suivis pendant 15 ans : les bêtabloquants
cardio-sélectifs, les diurétiques thiazidiques
à une dose ne dépassant pas
l'équivalent de 25 mg d'hydrochlorothiazide par jour
et les diurétiques de l'anse peuvent être
prescrits sans réticence chez les
diabétiques. Les diurétiques
épargneurs de potassium sont contre-indiqués
en cas d'insuffisance rénale. Les
IEC ont un effet favorable sur la micro
albuminurie et sur la fonction rénale des
diabétiques de type 2 hypertendus, mais
jusqu'à l'UKPDS aucune étude n'avait
montré que la prescription d'IEC permettait de
réduire la morbidité et la mortalité
cardio-vasculaire des diabétiques de type 2. Dans
l'étude UKPDS, le captopril a montré une
efficacité équivalente aux
bétabloquants (aténolol) pour
contrôler l'HTA et réduire le risque de
survenue des complications cardiovasculaires et aussi micro
vasculaires. Les IEC ont par ailleurs démontré
leur intérêt dans le
post-infarctus. Leur dose doit être
réduite en cas d'insuffisance rénale. En cas
de détérioration rapide de la fonction
rénale sous IEC, il est indispensable de rechercher
une sténose des artères rénales. Les inhibiteurs calciques sont une
classe hétérogène comprenant
les dihydropiridines, le verapamil et le dialtizem.
Plusieurs publications ont fait état d'une
mortalité cardio-vasculaire accrue chez les
diabétiques de type 2 traités par
dihydropyridines. Cependant ces études sont non
convergentes et probablement empreintes de conflits
d'intérêts.
De plus, dans l'étude HOT la
réduction des événements
cardio-vasculaires a été obtenue avec un
traitement anti-hypertenseur de première ligne par la
felopidine. Si on prescrit un inhibiteur calcique, il faut
préférer les formes galéniques retard
qui évitent les hypotensions brusques, sources
potentielles d'ischémie myocardique. Les
dihydropiridines sont déconseillées dans
l'angor instable et le post infarctus.
L'atteinte de l'objectif tensionnel
apparaît donc plus importante que le choix de la
molécule. Les quatre principales classes de
médicaments anti-hypertenseurs peuvent être
utilisées. Compte tenu des données
accumulées en leur faveur, le
traitement de première intention peut faire appel
à un bétabloquant ou à un
diurétique thiazidique. En cas de
contrôle tensionnel insuffisant l'association de ces
médicaments est logique. Les IEC (et sans doute les
inhibiteurs de l'angiotensinogéne) peuvent
également être prescrits en première ou
en deuxième intention.
En cas de plurithérapie, la prescription
d'un diurétique est toujours recommandée chez
les sujets diabétiques qui sont souvent en surpoids
et qui présentent une hypervolémie avec
rétention hydro-sodée.
Une éducation au traitement de
l'hypertension basée sur l'auto-mesure de la pression
artérielle peut être particulièrement
utile pour assurer le succès de la
thérapeutique.
III - POURQUOI TRAITER LES
DYSLIPIDÉMIES
L'hyperlipidémie est très
fréquente chez les diabétiques de type 2, et
associe typiquement l'élévation des
triglycérides, la baisse du HDL cholestérol et
des anomalies qualitatives des lipoprotéines
dominées par la prépondérance de LDL
petites et denses qui ont davantage tendance à
être oxydées et à se déposer dans
la paroi artérielle. Il semble que ces anomalies des
lipoprotéines soient liées à une hyper
production hépatique de triglycérides et
qu'elles surviennent dès que le taux de
triglycérides dépasse 1.50 g/l,
c'est-à-dire pour des
hypertriglycéridémies modestes.
Les triglycérides sont un facteur de risque cardiovasculaire
important chez les diabétiques. L'étude
prospective parisienne montre une augmentation de la
morbidité coronarienne dès un taux de
triglycérides > 1.50 g/l. Cependant cette
corrélation épidémiologique ne signifie
pas que la réduction des taux de triglycérides
permet de réduire le risque cardio-vasculaire des
diabétiques de type 2.
La réduction du
taux de cholestérol par les statines chez les
diabétiques de type 2 a apporté une
réduction de 55 % du risque de récidive
coronarienne comparativement au placebo. Cette
réduction est supérieure à celle de 32
% obtenue chez les non diabétiques. La
réduction de la mortalité totale était
à la limite de la significativité (p= 0.08).
En prévention primaire, l'étude AFCAPS/TEXCAPS
(utilisant la lovastatine, durée moyenne de 5,2 ans)
a montré une réduction du risque
d'événements coronariens fatals et non fatals
de 37 %. Ce bénéfice est retrouvé de
façon identique dans la population
générale et dans le sous-groupe des 155
diabétiques inclus dans l'étude.
IV - TRAITEMENT
HYPOLIPIDÉMIANT
Le traitement hypolipidémiant à
tendance à être moins prescrit que le
traitement anti-hypertenseur chez les diabétiques de
type 2. Ceci tient probablement à la
réputation qu'ont les dyslipidémies des
diabétiques d'être secondaires aux troubles de
la glycorégulation.
Le premier traitement de ces
dyslipidémies est effectivement l'optimisation du contrôle
glycémique et les
mesures diététiques orientées
selon le type d'hyperlipidémie. Mais le traitement du
diabète n'améliore souvent
qu'incomplètement les troubles lipidiques et si les
lipides restent au-delà de l'objectif après 6
mois, il faut utiliser un hypolipidémiant. En cas
d'hypertriglycéridémie, les mesures
diététiques spécifiques sont
- la limitation des apports en glucides
à 40-45 % de la ration calorique,
- la suppression de l'alcool
- l'augmentation de la consommation de
poissons gras. En cas
d'hypercholestérolémie,
- le remplacement des graisses
saturées par les graisses mono insaturées
(huile d'olive).
Les anomalies du LDL-Cholestérol,
justifiant l'instauration d'un traitement
médicamenteux sont les suivantes :
- Prévention primaire avec un seul
autre facteur de risque : LDL-Ch > ou = 1.90 g/l
- Prévention primaire avec au moins
deux autres facteurs de risque : LDL-Ch > ou = 1.60
g/l
- Prévention primaire avec au moins
3 autres facteurs de risque ou prévention secondaire:
LDL-Ch > ou = 1.30 g/l
La décision thérapeutique peut
être aidée par l'utilisation des tables de
risque cardio-vasculaire global en prenant comme argument de
traitement un risque de cardiopathie ischémique dans
les 10 ans supérieur à 20 % (ou
supérieur à 2 % par an). En prévention
primaire,
- Il paraît préférable
de prescrire une statine
en cas d'élévation isolée du
LDL-Cholestérol ou en cas d'hyperlipidémie
mixte,
- Les
fibrates restent le traitement de choix en cas
d'hypertriglycéridémie > 4 g/l
associée à une
hypercholestérolémie. En prévention
secondaire,
- Une
statine doit être prescrite si le
LDL-cholestérol reste supérieur à
l'objectif. Les résines ont tendance à
augmenter le taux de triglycérides, et sont donc
réservées aux
hypercholestérolémies pures ou
prédominantes, en association possible avec les
fibrates ou les statines.
La supplémentation pharmacologique en
huile de poisson a été
innocentée d'un possible rôle
délétère sur l'équilibre
glycémique, mais son absence d'efficacité
démontrée sur les complications
cardiovasculaires la réduit à n'être
qu'une mesure marginale.
À l'heure actuelle, l'utilisation
pharmacologique des antioxydants n'a pas de
justification (l'huile d'olive est riche en vitamine E).
V - ROLE DU CONTRÔLE DE
L'HYPERGLYCÉMIE DANS LA RÉDUCTION DU RISQUE
CARDIO-VASCULAIRE
Le risque de maladie cardio-vasculaire est
déjà presque doublé chez les sujets
présentant une "intolérance au glucose" et le
risque de décès par maladie coronarienne est
doublé dès une glycémie à jeun
> ou = 1.26 g/l. Un taux d'Hb A1c > 6.2 % est
prédicteur d'accident coronarien, avec une
augmentation de 11 % du risque pour chaque 1 % d'Hb A1c
au-delà de ce taux.
Il est cependant évident que la
pathologie cardio-vasculaire est multifactorielle : la
corrélation épidémiologique entre
hyperglycémie et risque cardio-vasculaire ne suffit
pas à établir que la baisse de la
glycémie va permettre de réduire le risque
cardio-vasculaire du diabète de type 2.
Bien que non encore totalement démontré,
l'effet bénéfique du bon contrôle
glycémique du diabète de type 2 sur le risque
de complications cardio-vasculaires est probable.
VI - ROLE DE L'ARRET DU TABAC
?
Le tabagisme rend compte
à lui seul de 50 % du risque de maladies
cardio-vasculaires et son arrêt est la
mesure la plus importante pour réduire ce risque. Il
est souvent difficile de l'obtenir chez des sujets
déjà soumis aux contraintes d'un régime
alimentaire et d'un traitement médicamenteux.
D'autre part, une des conditions du
succès est que la tentative d'arrêt soit
effectuée à l'initiative
du patient lui-même plutôt que sous la
pression du médecin.
La première étape est donc de
rappeler régulièrement
au patient le rôle nocif du tabac et la
nécessité de l'arrêter en lui laissant
le choix du moment, plutôt que de lui lancer un
ultimatum. La deuxième étape est l'analyse
avec le patient de son désir d'arrêter de
fumer. Il est essentiel d'aborder la question du risque de
prise de poids lors de l'arrêt du tabac, qui est un
facteur limitant fréquent, et de voir avec les
patients les moyens de la limiter par une adaptation
diététique. La troisième étape
est l'évaluation de la dépendance
pharmacologique envers la nicotine avec le test de
Fagertröm. Si le patient est peu ou non
dépendant, un sevrage sans médicament est
possible. En cas de dépendance moyenne, le recours
aux patchs de nicotine est nécessaire. En l'absence
de pathologie cardiovasculaire instable, l'utilisation des
patchs de nicotine est possible chez les diabétiques.
En cas de dépendance forte, l'aide d'un centre de
tabacologie et parfois d'un psychiatre sont
nécessaires.
dernière mise à jour
23 avril 99
Références: Kit de prise en charge des
diabètiques de type 2 en médecine
générale.Conseil
départemental
du Diabète de l'Essonne.
