Les céphalées sont une cause fréquente de consultation.
Cliniquement il est pratique de distinguer :
les céphalées aiguës (à début brutal ou non ),
les céphalées sub aiguës progressives,
et les céphalées chroniques (permanentes ou intermittentes).
C'est ici d'ailleurs le premier piège diagnostique
des céphalées, qui consiste à rattacher des céphalées à une pathologie
connue chez un patient, par exemple une pathologie migraineuse, une nouvelle
céphalée qui n'est pas en rapport et qui peut par exemple être d'origine
tumorale.
Le premier message est donc que toute
modification de céphalées habituelles doit faire remettre en cause le
diagnostic initial déjà connu.
I - Les céphalées
aigues
A début brutal, en coup de poignard : elles correspondent
à une hémorragie jusqu'à preuve du contraire.
La sémiologie est stéréotypée : le patient décrit spontanément
ses céphalées comme explosives, accompagnées d'un malaise qui peut tout
à fait être minime, et avec un examen neurologique souvent normal.
Les autres causes de céphalées aiguës sont :
soit infectieuses : - méningite ou infection cérébro méningé (QS)
soit vasculaires :
- AVC s'il existe des signes de localisation, le diagnostic d'AVC
est aisé.
thrombophlébites où il existe souvent un contexte évocateur (post-partum,
infections O.R.L., etc...) dans lesquelles les céphalées sont toujours
majeures et restent le symptôme essentiel. Il peut s'y associer
des crises d'épilepsie, des signes de localisation, voire rapidement
des troubles de la conscience,..
dissections, c'est la cause la plus fréquente d'accident vasculaire
du sujet jeune.
soit des céphalées projetées d'affections ORL, OPH, stomato, cervicales
à part l'hypertension artérielle, qui en fait est beaucoup plus souvent
secondaire à la pathologie responsable des céphalées qu'à l'origine
des céphalées.
II - Les céphalées
subaigues progressives
L'hypertension intracrânienne
:
Il y a peu de signes spécifiques de l'hypertension
intracrânienne, en dehors bien sûr de signes de localisation. Il faut
insister sur la gravité des éclipses visuelles, des torticolis, dans ce
contexte, et sur la valeur du scanner et de l'oedème papillaire au fond
d'oeil.
Les causes les plus fréquentes sont :
tumeur cérébrale
abcès
les thrombophlébites QS
l'hématome sous-dural qui peut tout à fait être différé par rapport
au traumatisme
l'hypertension intracrânienne bénigne où le fond d'oeil retrouve un
oedème pupillaire et où le scanner est normal, en tout cas ne montre
pas de processus expansif. Le diagnostic repose sur la ponction lombaire,
avec une pression du LCR élevée. Il faut bien sûr à ce moment-là également
éliminer une thrombophlébite qui peut donner ce type de tableau, et
rappeler le risque ophtalmologique (atrophie optique) de l'hypertension
intracrânienne si elle n'est pas traitée.
La maladie de HORTON
Toutes céphalées d'apparition récente avec une
altération de l'état général, des douleurs rhumatismales, chez un sujet
âgé, doit faire pratiquer une vitesse de sédimentation qui si elle est
élevée doit faire penser à une maladie de HORTON avec ses risques ophtalmologiques
et neurovasculaires.
III - Les céphalées
chroniques
Intermittentes,
elles évoquent trois diagnostics qui sont avant tout la
maladie migraineuse, (QS)
l'algie vasculaire de la face.
Contrairement à la migraine il s'agit surtout d'une pathologie masculine
dont le diagnostic est clinique : une à trois crises par jour, le plus
souvent toujours du même côté, durant en moyenne une heure, faites d'une
hémicrânie atrocement douloureuse, s'accompagnant de signes vasculaires
unilatéraux, survenant tous les jours pendant une période de un à trois
mois
la névralgie du trijumeau
Le diagnostic en est également clinique : décharges électriques dans
le territoire de l'une ou plusieurs branches du trijumeau, survenant
en salves, déclenchées parfois par la mastication, la déglutition, la
parole, avec une trigger zone.
Le plus souvent essentiel, l'examen neurologique et le scanner sont
normaux. Elles sont alors sensibles aux anti-épileptiques, avant tout
le TEGRETOL.
L'inefficacité de ces traitements ou leur non tolérance doit faire pratiquer,
quel que soit l'âge, une thermocoagulation ou une alcoolisation en milieu
neurochirurgical.
Permanentes, elles
évoquent trois pathologies qui ont en commun probablement une origine
psychosomatique :
les céphalées de tension qui représentent 50 % des céphalées, elles
sont permanentes et anciennes et pendant longtemps relativement bien
supportées. Typiquement elles sont en casque, elles peuvent devenir
intolérables et motiver la consultation. Le contexte ou l'existence
de signes comme des paresthésies du cuir chevelu est évocateur. Le traitement
repose sur les tricycliques.
la névralgie d'Arnold
Il s'agit donc de la souffrance du grand nerf occipital d'Arnold ou
de sa racine C2. Normalement celui-ci se termine sur le vertex, mais
du fait de nombreuses anastomoses, il peut y avoir des signes allant
jusqu'à la région orbitaire. On retrouve cliniquement une douleur suivant
donc ce trajet qui est évocateur, qui est augmentée par les mouvements
de rotation cervicale avec une douleur à la pression du point d'Arnold.
les dysfonctionnements des articulations temporo-mandibulaires.
Il existe des céphalées, des algies faciales qui augmentent typiquement
à la parole ou à la mastication, avec une asymétrie ou une diminution
de l'ouverture buccale, des bruits et des craquements des ATM et des
douleurs la pression de celles-ci, avec parfois une subluxation.
Il n'existe pas toujours une pathologie intra-articulaire véritable,
comme par exemple en cas de traumatisme, de polyarthrite rhumato•de
ou de mal occlusion, mais parfois il s'agit seulement d'un dysfonctionnement
du système neuromusculaire de ces ATM.
Cela rejoint donc les céphalées de tension, en sachant que souvent il
existe quand même des problèmes de mal occlusion qui peuvent tout à
fait être traités par un bilan stomatologique avec prescription de gouttière
associée à des anti-inflammatoires et des myorelaxants.
IV - Les autres
céphalées plus exceptionnelles
Céphalées par prise ou arrêt de médicaments
ou toxique .
Céphalées associées à une affection métabolique
.
Les céphalées par hypotension du LCR qui ont un caractère
postural très net et qui peuvent notamment survenir au décours
d'une péridurale.
Les hémicrânies paroxystiques bénignes sensibles à
l'INDOCID qui rappellent les algies vasculaires de la face mais en beaucoup
plus bref, et dont les accès sont plus fréquents.
Les céphalées qui sont liées à la toux
mais qui sont explosives très brèves, qui surviennent
surtout chez l'homme, sensibles à l'INDOCID et à l'AVLOCARDYL.
Céphalées fonctionnelles sans lésions intra crânienne
liées au froid, à l'exercice physique, aux relations sexuelles
