FMC l'étoile
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FMC l'étoile |
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Le consentement
La
responsabilité professionnelle Les
C.M.R. |
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Docteur E. Du Chazaud
dernière mise à jour le 24 juin 1999 |
- L'article 315-3 du Code de Sécurité Sociale ( C.S.S. ) instauré par les articles 11 et 12 des ordonnances du 24 avril 1996 relative à la maîtrise des dépenses de soins stipule que en cas de : "non-respect
des règles d'établissement des feuilles de
soins et des ordonnances destinées aux assurés
reconnus atteints d'affections relevant des dispositions de
l'article L 324-1, - L'article L 162-12-16, 3° alinéa, du C.S.S. instauré par l'article 19 des ordonnances du 24 avril 1996. - Les articles R 142-7-1 à 7-13 du décret -du 10 Septembre 1996 ( J.O. du .11 sept. 96 ) précisent les règles de constitution et de fonctionnement de ces instances. - La circulaire ministérielle du 23 octobre 1996 relative à la mise en place des C. M. R.. - Le jugement en Conseil d'État du 20 octobre 1997 qui annule l'article 1 0 et l'article 3" du décret du 10 septembre 1996
LES COMPETENCE DU
C.M.R. Le C.M.R. a pour mission d'examiner l'appréciation portée par le service du contrôle médical sur l'inobservation de certaines règles légales ou conventionnelles. Au-delà du fait que le C.M.R. ne peut juger que sur le fond du dossier présenté en saisine, il n'a juridiquement de compétence que dans les cas suivants: 1) Non-respect des feuilles de soins et des ordonnanciers destinées aux assurés dont l'affection nécessite "des soins continus ou un arrêt de travail supérieur à 6 mois n'ouvrant pas droit à l'exonération du ticket modérateur Article L 324-1 du code de S.S. 2) "Non-respect des règles de prescription des médicaments en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement ou à la prise en charge par l'assurance maladie"; c'est à dire le non-signalement sur l'ordonnance du caractère non remboursable de la prescription dans l'indication thérapeutique concernée. ( hors A.M.M.) (Article L 162-4 du C.S.S.) 3) "Non-respect des conditions de prise en charge des frais de transport visé au 2° de l'article L 321-l" dest à dire "selon les règles définies par l'article L.322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport". 4) "Non-respect des conditions prévues pour l'attribution des indemnités visées au 5° du même article" (article 321-1) c'est à dire l'octroi d'indemnité journalière à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou reprendre son travail" : il s'agit donc des conditions régissant les arrêts de travail. 5) "Défaut de mise en place du Comité Médical Paritaire Local ( C.M.P.L. ) ou à défaut d'un avis rendu dans le délai prévu ou en cas de partage des voix" (article L 162-12-16)
Le C.M.R. est réglementairement composé de: - 2 médecins conseils régionaux, dont 1 du régime général, - 1 médecin inspecteur régional de la santé, ou son représentant, qui préside le C.M.R. avec voix prépondérante en cas de partage des voix, - 2 médecins libéraux, généralistes ou spécialistes selon que comparait un médecin généraliste ou spécialiste, désignés par le préfet de région sur proposition des sections de l'Union professionnelle de la région. Actuellement, en Aquitaine,y siègent pour les généralistes deux médecins du syndicat M.G.France. Les membres du C.M.R. sont nommés pour un mandat de 3 ans, à l'exception de son président. Si la situation l'exige, le ministère peut demander la création de plusieurs C.M.R.. Remarque n° 1 La législation
prévoit que le C.M.R. puisse siéger
avec un minimum de 3 membres. Ansi, en plus du fait
que les médecins libéraux y sont
minoritaires, le législateur a prévu
que le C.M.R. puisse fonctionner sans eux. En date du 20 octobre 1997, le
Conseil d'État a statué sur le bien
fondé des ordonnances instituant les C.M.R.,
considérant que les sanctions sont
décidées à l'issue d'une
procédure contradictoire et qu'il " n'est
pas porté atteinte aux droits de la
défense" et que le C.M.R. n'a pas le
caractère de " tribunal" au sens de
l'article 6 de la Convention Européenne de
sauvegarde des droits de l'homme.
1) Après contrôle de l'activité médicale du médecin au titre de l'article 315-1 et s'il suspecte des anomalies dans les cas prévus par la loi ( art. 315-3 du C.S.S. ) ou par vacance du Comité Médical Paritaire Local ( C.M.P.L. ), le Service du Contrôle Médical établit un dossier et saisit le C.M.R. par courrier en recommandé avec accusé réception ( R.A. R. ). 2) Le secrétariat du C.M.R. en avise alors le médecin incriminé et lui adresse une copie du dossier de saisine par courrier en R.A.R. Remarque n° 2 Au niveau de la
procédure, si ce n'est déjà
fait, il est impératif de vous adresser
à votre syndicat de médecin, qui, par
le biais de sa cellule de défense juridique,
sera à même de vous informer et de
vous conseiller au mieux de vos
intérêts et de ceux de la profession
toute entière. 3) Le médecin dispose alors d'un mois pour transmettre au secrétariat du C.M.R. en R.A.R. sa réponse écrite par le biais d'un mémoire. Remarque n° 3 Pour la constitution de ce
mémoire et la défense au moment du
passage en commission, il est judicieux de
s'entourer de conseils juridiques. Il vous est
possible de prendre contact avec votre assurance
professionnelle afin de voir avec elle les moyens
financiers ou juridiques mis à votre
disposition dans le contrat initial. Il vous sera alors possible de
demander les conseils et l'intervention d'un avocat
spécialisé dans les problèmes
liés à la profession. 4) Un rapporteur est alors nommé qui peut entendre successivement les différents intervenants et même demander l'avis d'un expert extérieur si le contenu du dossier le justifie. 5) Le médecin est convoqué à l'audience du C.M.R. par courrier en R.A.R.. Il peut se faire assister d'un confrère de son choix ou de son avocat. Remarque n° 4 Il n'est jamais bon
d'être son propre avocat. Vous risquez de
manquer du recul nécessaire pour un jugement
serein sur la meilleure défense à
adopter. Mais il faut également
savoir que la défense en C.M.R. porte
essentiellement sur des analyses plutôt
techniques que juridiques, comme le bien
fondé du choix des prescriptions
médicamenteuses, des conditions de
transport,.... 6) Lors du passage en commission, il est fait l'exposé des actes incriminés. Ensuite interviennent successivement le médecin conseil ayant déposé le dossier en saisine et le médecin libéral ou l'avocat ou le confrère de son choix. 7) le C.M.R. doit motiver sa décision et déterminer les éléments permettant de fixer le montant des sommes à recouvrir à titre de sanction. L'avis est transmis à la caisse qui fixe le montant des pénalités, le C.M.R. en informant par la suite le Médecin. L'avis rendu par le C.M.R. s'impose à la caisse!
Au niveau du C.M.R. les sanctions ne sont que financières à hauteur des frais indûment remboursés par la caisse d'assurance maladie. L'avis du C.M.R. s'impose à la caisse. Le montant de ces sanctions est: -
inférieur au 12ème des honoraires pour un
premier jugement, Les sanctions sont transmises à lOrdre des médecins pour information.
Le médecin ne peut bénéficier que d'un seul recours et ce dernier est non suspensif. Il dispose d'un mois à partir de la notification du jugement pour en faire la demande. Comme il était initialement prévu, le recours à lieu au niveau du tribunal administratif. Ce recours a été transféré au niveau du Tribunal des Affaires Sanitaires et Sociales ( T.A.S.S. ) par les ordonnances du 24 avril 1996 ( ord. Juppé ). Mais un jugement au Conseil dÉtat en date du 20 octobre 1997 juge la décision de recours au niveau du T.A.S.S. comme illégale " en ce qu'il porte atteinte aux garanties fondamentales des citoyens alors que le législateur serait compétent". |
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