Il est faux de penser que l'on devient
dément parce que l'on vieillit. Neuf personnes
agées sur dix gardent toute leur tête. Les
autres sont malades et la maladie
d'Alzheimer est la plus fréquente des
démences. Une maladie qui ne se guérit
pas, mais se soigne.
La maladie d'Alzheimer est une affection
neurologique à part entière, qui doit
être envisagée comme telle. La place du
dément est à son domicile, tant que les
limites du tolérable ne sont pas atteintes. Ce sont
donc les généralistes qui, avec la famille,
vont adapter la conduite à tenir vis à vis de
ces patients qu'il faut avant tout comprendre. Il est
fondamental de savoir que le
dément est lucide sur son état pendant la
majeure partie de l'évolution de la
pathologie
Certes, la maladie d'Alzheimer se
développe le plus souvent chez le sujet agé,
mais tout amalgame est dangereux. Le plus jeune Alzheimer
français n'a que 39 ans. Il n'y
a pas de corrélation entre la vieillesse et la
démence.La majorité des personnes
agées ne "perdent pas la tête"; la
démence progressive doit être envisagée
comme toutes les maladies, avec ses signes de début,
ses modalités d'évolution et sa graduation
dans la prise en charge.
L'apparition de la Tacrine n'a pas
modifié fondamentalement le devenir de ces malades,
cependant, lier la maladie à un traitement
spécifique a eu une valeur psychologique qui
dépasse son efficacité. La famille se retrouve
désormais confrontée à une pathologie
qui se détecte et dans une certaine mesure se soigne,
et donc accède à une légitimité.
Ce nouveau statut va de pair avec une meilleure connaissance
des mécanismes qui régissent le comportement
des déments; les connaître permet souvent
d'anticiper les problèmes.
La prise en charge est assurée au moyen de
médicaments, de mesures de soins, et de mesures de
protection de justice. I- Signes de
dépistage.
La perte de la
mémoire est le signe spécifique de
l'affection. Qu'elle émane du patient
lui-même ou de son entourage, cette plainte est celle
qui conduit le plus souvent à demander un avis
médical.
- Il faut éliminer les oublis bénins
liés à l'age, par déficit de la
mémoire de fixation (oubli d'un nom, d'une partie des
commissions....). Léopold Sédar Senghor
disait:"lorsqu'un vieillard meurt, c'est une
bibliothèque qui brûle".Il parlait d'une
mémoire de société, conservant les
éléments fondamentaux du passé;
actuellement, on parle de la mémoire efficace dans le
quotidien. Ce n'est pas la même mémoire.
- Pour établir le diagnostic, après
avoir fait relater les raisons de l'inquétude de
l'entourage ou du patient, oublis graves ( papier toilette
dans le frigo...), on utilise le
M.M.S.(Mini
Mental Score). Il permet une orientation vers une origine
dégénérative ou vasculaire. Il est
rapide, environ 1/4 d'heure: répétition de
mots, épeler à l'envers un mot simple,
écrire une phrase....Il permet de détecter les
patients en détresse. Si le score dépasse 30,
ce n'est pas un Alzheimer. S'il est aux alentours de 25, il
faut éliminer les dépressions à forme
pseudo-démentielle avec trouble de la
mémoire,insomnie, trouble du caractère
(acariâtre). Si le M.M.S. est inférieur
à 20, faire un traitement antidépresseur
d'épreuve.Toutefois le M.M.S. doit être
interprété en fonction du niveau culturel du
patient, de son milieu.
- Le test G.D.S.analyse les comportements
(chants,etc.). Il est utilisé chez les personnes
agées.
Penser à mettre le patient en confiance, seul avec le
médecin (pour éviter la tension induite par un
tiers inquisiteur) , vérifier qu'il a ses lunettes
avant de le tester.
- Le scanner cérébral avec
clichés centrés sur l'hippocampe. Il permet
d'éliminer une tumeur cérébrale, une
hydrocéphalie à pression normale,
précise l'origine dégénérative
(60%) ou vasculaire ( lacunes ). Prise en
charge.
Si démence vasculaire, on peut utiliser des
traitements à visée vasculaire.
L'efficacité en est tout à fait
discutable.
Si pathologie dégénérative
associée à un · extrapyramidal penser à
la maladie des corps de Zein, que l'on a tendance confondre
avec une maladie de Parkinson. Le Modopar® aggrave
nettement leur troubles psychiques.
Dire: " Votre papa ou votre maman a une maladie de la
mémoire. Il existe un traitement spécifique,
la Tacrine (Cognex®)". Il est clair que le traitement ne
dispense pas de la prise en charge globale.
Tacrine
+ malade attaché au fauteuil = résultat
catastrophique.
Tacrine
+ environnement adapté = amélioration.
Le médicament donne un résultat tout à
fait moyen, mais le regard de l'entourage a changé.
Ce qui améliore le patient, c'est la diminution
des neuroleptiques, et l'amélioration de
l'environnement.
Le patient dément est lucide. Il se voit et a
conscience qu'il se noie, mais il ne peut le communiquer
verbalement. Il faut donc trouver d'autres moyens de
communication, donner du sens aux troubles du comportement.
Quelques Alzheimer commence par une aphasie (manque du mot,
ou jargon, ou paraphrasie). C'est unemaladie de
la communication en plus de la
mémoire.
"Ne devient pas dément qui veut" Maisondieu. Il y a
moins d'Alzheimer chez les personnes qui voyagent, font du
gardiennage ...ou du "bibinage". A l'inverse, les non-dits
sont des cofacteurs favorisants. Nombreuses sont les vies
qui ont accumulé des non-dits, des refoulements,
compensés dans l'age adulte avec des
personnalités plus ou moins bien
équilibrées. Au soir de la vie, ne pouvant
plus assumer, ils se réfugient dans l'oubli, mais
l'oubli global.
Tous les déments sont angoissés et
déprimés. Il ne faut donc pas oublier de
traiter leur dépression.
La personne qui se plaint de perdre ses moyens et sa
mémoire est souvent inhibée par le regard des
autres et par l'anxiété qui en découle.
Il faut donc les réconforter et leur recommander
d'évoluer le plus possible dans une ambiance sereine.
La bienveillance et la réassurance sont des
éléments majeurs dans la prise en charge
psychologique du patient en détresse, qui craint, ou
qui sent qu'il perd la raison.
Il ne faut pas se contenter de la description des symptomes
par la famille, il faut absolument examiner le patient avant
de parler de quelque pathologie que ce soit:
dépression, Alzheimer, troubles vasculaires,
évolution physiologique "normale".... Ferait-on
autrement pour un angor?
Il est difficile de porter le diagnostic à la 1°
consultation. Dans cette maladie, le rôle du
médecin généraliste est
prépondérant, car il connait son malade et
peut détecter très précocement une
modification du comportement. Dans le doute, on prescrit un
traitement antidépresseur d'épreuve, un peu
d'Equanil® le soir pour dormir. Et on revoit le patient
deux mois plus tard. Ou il a bien
récupéré, et il s'agit d'un état
dépressif pseudodémentiel, ou bien la
démence se confirme. Même dans ce cas, le
traitement andidépresseur est utile pour aider le
patient. Pour ma part, je prescris systématiquement
un antidépresseur, type Stablon® (pole
anxiolytique intéressant ), 1 cp le matin et
j'augmente progressivement, en fonction du résultat.
L'efficacité est appréciée au bout du
2° mois. On peut aussi utiliser du Prozac®, du
Seropram®, du Floxyfral®, du Zoloft®
(éviter les antidépresseurs sédatifs,
comme l'Athymil®)..., et toujours de l'Equanil® le
soir. Pas de Benzodiazépines, ni d'Atarax®.
Eventuellement de l'Imovane®, en sachant qu'en
restituant un sommeil normal, il restaure les rêves et
les cauchemars, ce qui en tempère
l'intérêt. Il est parfois utile de donner un
Equanil® à 16 heures, pour prévenir
l'angoisse du soir, et un second au coucher pour favoriser
le sommeil. Commencer par du 250. Eviter au maximum les
neuroleptiques. Le trouble du comportement
sévère nécessite l'hospitalisation. Il
ne vient pas à l'idée de garder un infarctus
à domicile; là, c'est pareil. Malheureusement
, les hôpitaux généraux ou
psychiatriques ne prennent que rarement ce type de patient.
On les retrouve souvent attachés,
grabatérisés. Les hôpitaux locaux
paraissent mieux adaptés pour cette prise en charge,
d'autant que le patient reste suivi par son médecin
généraliste. Tout en disant que les patients
ne sont jamais si bien que chez eux, il existe un stade de
dangerosité comportementale ( les errances, les
fugues ...) où l'entourage est dépassé,
qui scelle l'indication de placement en milieu
institutionnel. Pour reculer le plus possible ce moment,
il faut pouvoir aider la famille en lui permettant de
souffler. On peut proposer des hébergements
temporaire en milieu spécialisé (type Verger
des Balans ) pour rééquilibrer le traitement,
des hébergements de jour, des centres de jour ( prise
en charge beaucoup plus soignante: psychothérapie de
soutien, rééducation des fonctions
mémoire,... ) (à Périgueux). Ce n'est
pas pris en charge par la Sécurité Sociale,
pas plus que la pension d'une maison de retraite, et revient
pour la famille à 200, 250 F par jour. Il existe des
aides financières: prestation spécifique
dépendance au dessous de 8 500 F de ressources
mensuelles ( pensions + valeur locative de la maison et des
biens ). Le maximum est fixé à 2 500 F / mois
en fonction de la dépendance ( quantifiée par
la grille GIR ). Il sert à rémunérer
l'aide soignante du SIAD, l'auxiliaire de vie, l'aide
ménagère. Ces chiffres ne sont valables que
pour la Dordogne , au 1°/11/97; ils varient selon les
départements.
Dernières mesures importantes à prendre:
les mesures de protection juridiques. Il faut en parler
au malade et à la famille, si possible en phase de
début, dès que le malade risque de signer des
chèques inconsidérés, pour le
protéger de toute escroquerie. Avant d'en arriver
à la tutelle qui fait perdre les droits civiques (
démence établie ), il existe la curatelle,
plus légère, qui peut être
assumée par un membre de la famille. Les comptes sont
visée par juge, ce qui évite toute critique
des tiers ( frères, soeurs...). Le patient peut faire
de petits chèques, mais pour les grosses
dépenses ( + de 2 000 F ), le chèque doit
être contresigné par le curateur. Il existe
aussi la curatelle 512, identique, mais sans privation des
droits civiques. Dans l'urgence, il y a la sauvegarde de
justice.
Autre mesure de protection, celle qui concerne la conduite
automobile. Un Alzheimer ne doit pas conduire sa
voiture. Outre le risque pour sa vie et celle des
autres, s'il a un accident , les assurances ne l'assureront
pas. Au niveau préfectoral, il existe une commission
médicale qui a récemment révisée
la liste des pathologies qui doivent lui être
signalées dans le cadre de l'autorisation à la
conduite automobile. Les demences et donc l'Alzheimer en
font partie. Le médecin engagerait sa
responsabilité en ne signalant pas une
dangerosité pour la conduite auto.
De même, le nouveau code pénal précise
que les violences sur les vieillards délient le
médecin du secret professionnel. On doit donc
signaler au procureur de la République les cas de
maltraitance sur déments que l'on constate. Le
non respect de cet article serait une non assistance
à personne en danger. Cependant, il faut bien faire
attention avant de déclancher la procédure,
d'en apprecier toutes les conséquences.(souvent les
enfants qui battent les parents, ont été
battus par leurs parents. C'est le seul mode relationnel
qu'ils connaissent!) Si on est sur que le malade est battu,
le mieux est le placement rapide en institution, avec
éventuellement signalement au procureur.
En conclusion, sachons que les estrogènes, les
anti-inflammatoires, le tabac, l'alcool ont un rôle
protecteur vis à vis de l'Alzheimer. Mais pour moi,
la meilleure protection est la manière d'être;
il faut privilégier l'être par rapport au
paraître. Ceci dit, il existe des formes familiales,
précoces, d'Alzheimer.
