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L'Examen du Col
Utérin
Lorsqu'on fait un examen
gynécologique, et certains d'entre vous en font, on
peut, "regarder" le col, ou faire une colposcopie.
Entre ces deux extrêmes, il y a la place
pour un "examen" du col, une sorte de screening,
destiné à filtrer, et à adresser au
colposcopiste les cas douteux ou pathologiques. C'est le
propos de ce petit topo.
Vous devez certainement être
familiarisés avec des mots tels que "col", "exocol",
"endocol", épithélium cylindrique, glandulaire
et épithélium malpighien, stratifié.
Peut être un peu moins avec les notions de zone de
transformation et de jonction squamo-cylindrique.
La jonction, c'est la ligne, la frontière
entre, en dedans l'épithélium cylindrique,
glandulaire, avec un aspect papillaire, grappe de raisin,
raisin jeune, et en dehors le revêtement de
l'exocol.
Pour comprendre et visualiser la zone de
transformation, il faut savoir qu'avant la puberté,
l'épithélium cylindrique recouvre une partie
du col, sa limite externe est en dehors de l'orifice
anatomique du col, bien en dehors. Une grande partie de cet
épithélium va subir une transformation,
centripète, pour ressembler à
l'épithélium malpighien,
pluri-stratifié qui l'entoure. Le jour où vous
examinez ce col, la transformation a progressé pour
aboutir à la jonction que vous trouvez aujourd'hui.
La zone de transformation, c'est la zone comprise entre
l'ancienne frontière et la frontière actuelle,
qui n'est autre que la jonction, comprise donc entre le
cercle dessiné précédemment et celui
qui se dessine aujourd'hui.
Examiner un col, c'est s'intéresser
à cette zone de transformation. C'est de cette zone
que naîtront les anomalies cytologiques. Faire une
colposcopie, c'est utiliser un colposcope pour
préciser ce que l'on a trouvé à
l'examen et diriger les biopsies qui doivent se rapprocher
le plus possible de la jonction, parce que c'est à
son niveau que les anomalies cytologiques sont le plus
prononcées.
L'examen du col comporte trois temps.
Auparavant, pour exposer le col, on pose un
spéculum, on essaie de ne pas léser le col en
le posant. Un petit truc pour la pose: diriger toujours
le spéculum nettement en arrière, vers le
coccyx et ouvrir après, quand il est au fond. Dans
80% des cas, vous aurez le col.
Le col est exposé, 3 temps donc: Le
premier, examen sans préparation. Le deuxième,
on arrose ou on tamponne le col avec une solution à 3
ou 5% d'acide acétique. Le troisième, on fait
de même avec du lugol fort, une solution
iodée.
Examen
sans préparation:
Un col normal est rose,
homogène. Je vous rappelle que lorsque l'on observe
un col, on voit un stroma à travers un
épithélium. L'aspect retrouvé
résulte donc du stroma et de
l'épithélium qui le recouvre.
Quand le col n'est pas uniformément rose,
on peut y voir des zones rouges ou des zones blanches.
La zone
rouge .
Elle est le résultat soit d'une
augmentation de la vascularisation du stroma, soit de la
diminution de l'épaisseur de
l'épithélium. Si le stroma est plus rouge, le
col sera plus rouge. De même si le stroma normal est
recouvert par une pellicule plus fine.
- Augmentation de la
vascularisation du stroma, deux causes : inflammation ou
dysplasie.
- Diminution de
l'épaisseur de l'épithélium, deux
causes : l'épithélium cylindrique ou
l'atrophie de l'épithélium malpighien.
Voilà pour les zones rouges.
La zone
blanche.
Elle résulte de deux situations, la
diminution de la vascularisation ou l'augmentation de
l'épaisseur de l'épithélium.
- Diminution de la
vascularisation du stroma dans l'atrophie post
ménopausique par exemple.
- Augmentation de
l'épaisseur de l'épithélium dans les
leucoplasies, une sorte de kératinisation de ce
revêtement.
Le
deuxième temps, l'exposition à la solution
d'acide acétique.
Quel est l'effet de l'acide
acétique? Cette solution révèle
l'activité nucléaire de
l'épithélium.
L'apparence de l'épithélium
malpighien normal n'est pas modifiée. Quant à
l'épithélium cylindrique, il devient rose,
luisant, aspect dit papillaire, grappes de raisin blanc
jeune.
Les zones qui vont blanchir sont dites
acidophiles. Elles sont donc le siège d'une
activité nucléaire de surface. Vont donc
être acidophiles, les cancers, les dysplasies et aussi
les métaplasies immatures et les métaplasies
matures qui ne sont pas strictement un tissu normal, on les
appelle dystrophie.
Je vous rappelle que la métaplasie, c'est
le passage d'un tissu cylindrique à un tissu
malpighien.
Au sein de ces zones blanches, on peut
distinguer des ponctuations ou des aspects dits de
mosaïques qui correspondent à la visualisation
des vaisseaux du stroma à travers
l'épithélium. Dans la mosaïque, les
vaisseaux courent parallèlement à
l'épithélium et dessinent en se croisant des
mosaïques. Les ponctuations résultent, elles, de
l'aspect des vaisseaux perpendiculaires à
l'épithélium.
Le
troisième temps de l'examen du col: le test de
Schiller.
C'est l'exposition du col au lugol fort, une
solution iodée. Elle révèle la
présence de glycogène dans le cytoplasme des
cellules de l'épithélium.
Notez que l'acide acétique renseigne sur
l'activité nucléaire et le lugol sur
l'activité cytoplasmique.
Une cellule contient du glycogène quand
elle est mature. Le col normal, l'épithélium
malpighien normal est iodo-positif, il se colore en
brun.
Dans quels cas un tissu sera-t-il
iodo-négatif ?
Un tissu normal iodo-négatif, c'est
l'épithélium cylindrique. Sur le versant
malpighien, le cancer est iodo-négatif, les cellules
ne sont pas matures. La dysplasie elle aussi. Les
métaplasies immatures et la métaplasie mature
qui n'est pas parvenue au stade de tissu malpighien normal
non plus ne prend pas le lugol. On peut aussi avoir des
zones iodo-hétérogènes. Ce sont souvent
des zones inflammatoires, éventuellement virales, HPV
principalement. Les aspects les plus fréquemment
rencontrés sont les ponctuations blanches et les
carrelages inversés, c'est pas le noir qui dessine le
carrelage mais le blanc.
En
résumé.
L'examen du col, c'est plus
particulièrement l'examen de la zone de
transformation.
Grâce à trois temps qui chacun vont
apporter des renseignements différents et
complémentaires.
L'examen sans préparation, avec les zones
rouges et les zones blanches, l'acide acétique qui
renseigne sur l'activité nucléaire et le lugol
qui donne des notions sur l'activité
cytoplasmique.
Armés de ces connaissances, vous saurez
rassurer la patiente, faire un frottis ou adresser pour une
colposcopie. Retenez une chose : une zone rouge à
l'examen sans préparation, qui blanchit à
l'acide acétique et ne prend pas le lugol est
fortement suspecte. Ne la laissez pas aller sans
l'explorer.
Cette mise au point a été
difficile à écrire. Ça n'a pas
été le fait de la complexité du sujet,
non. La difficulté consistait à se
libérer de l'influence d'un excellent article de
Renzo Barrasso et Dominique Weil-Masson paru dans
Reproduction humaine et hormones de novembre-décembre
1991.
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Irritations
Vulvo-Vaginales
Dans la pratique, une patiente qui consulte
pour des irritations vulvo vaginales ne peut pas avoir mille
choses.
C'est, environ, impression personnelle type
ordre d'idée, un tiers de candidoses pures, 15% de
candidoses associées à un germe banal,
opportuniste, type corynebactérie, E. Coli ou
steptocque, un tiers de vaginoses, gardnerella surtout, 15%
de salpingites, en ce moment, beaucoup de mycoplasmes et peu
de chlamydiae et enfin 5% d'herpès.
La
candidose, la symptomatologie est très
bruyante. C'est rouge de la vulve au col.
Si elle est pure, les leucorrhées sont
épaisse, type lait caillé et ça
démange plus que ça ne brûle, surtout le
soir. Les pertes posées sur une petite bandelette Ph,
ça donne Ph à 4.
Moins pure si elle a traîné, les
pertes sont différentes, plus liquides, avec un Ph
vers 5.
Vaginose. La
vulve est rarement très rouge. Le col non plus. Ca
brûle plus que ça ne démange, les pertes
sont très abondantes. Elles coulent. Elles chauffent
la fourchette vulvaire. Elles empèsent le linge.
Elles sont de couleur blanche, voile de vert ou voile de
gris. On y voit des petites bulles, quasi
systématiquement. Elles sentent mauvais ou vraiment
fort. Sur la bandelette ph, 6 facile.
Salpingite.
Facile quand elle flambe. A la pose du spéculum, la
patiente bondit. Les pertes sont abondantes,
colorées, toutes les couleurs sont possibles. Au
toucher, diminution de souplesse évidente et douleur
importante, souvent latéralisée.
Moins facile quand elle ne flambe pas
encore.
Vaginoses ou candidoses
à répétition, tableau
bâtard type candidose avec, toujours, un col
violacé, congestif et un Ph intermédiaire,
jamais à 3. Faîtes rechercher, au labo,
prélèvement fait sur place, le mycoplasme et
le chlamydiae.
L'herpès. La primo-infection, une vulve
enflée, très atteinte. Des vésicules ou
pustules ou éraillures d'âge différent
et surtout, toujours, un ou des ganglions dans l'aine.
La
résurgence. Facile, la lésion comme on
la connaît qui a débuté par un petit
prurit et là aussi le ou les ganglions dans
l'aine.
Quand la plainte ne porte que sur un prurit sans
signes inflammatoires, penser
à un lichen à minima, responsable
du symptôme mais là, un dermatologue pourrait
mieux en parler.
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Les Résections par Voie
Hystéroscopique.
La chirurgie par voie hystéroscopique
est en plein essor. Vous allez, n'en doutez pas, avoir parmi
vos patientes, des indications et tout aussi logiquement des
suites de résection à gérer. Vous devez
vous y préparer.
Les
principales indications.
Les lésions
intra-utérines bénignes, polypes fibreux ou
muqueux, fibromes sous muqueux dont l'angle de raccordement
est aigu, hyperplasies endométriales.
Les méno-métrorragies
rebelles aux traitements médicaux.
Le choix de
l'hystéroscopie.
Je pense qu'on n'utilise
pas assez souvent cet examen simple qu'est
l'hystéroscopie diagnostique. Il me semble que tout
saignement persistant devrait faire l'objet d'une recherche
diagnostique incluant l'hystéroscopie. Je dis cela
tout particulièrement à l'intention des
médecins généralistes. Vous êtes
les premiers une fois sur deux à recueillir le
symptôme. Vous prescrivez plus volontiers des
hystérographies. Je le sais, je le vois. Vous faites
appel dans le cas des saignements génitaux à
un examen qui renseigne moins bien que la vision directe
qu'offre l'endoscopie. Entre des ombres chinoises et
l'observation directe, en couleurs, de la cavité, il
n'y a pas photo, si j'ose dire.
Pourquoi
?
Peut être justement parce
qu'il n'y a pas photos, c'est à dire pas
d'iconographie. On peut toujours vous fournir une copie du
film. La plupart des gynécologues enregistrent les
hystéros. S'ils ne le font pas, ils le devraient.
C'est très pratique de revoir tranquillement les
images ou de comparer les hystéros avant et
après traitement.
La douleur décrite pendant
une hystéro diagnostique faite à
l'hystéroscope souple est bien inférieure,
quand elle existe, à celle d'une
hystérographie.
Est-ce que vous avez la crainte,
peut être la certitude, de ne pas revoir la patiente
pour ce symptôme si vous la confiez à un
gynécologue ? Il y a des chances, n'est ce pas ?
On rentre là dans des
considérations plus de politique confraternelle que
de pure efficience thérapeutique.
La
réalisation de l'acte.
L'anesthésie.
Les résections
endométriales ou ablations hystéroscopiques se
font sous anesthésie générale. Quelques
confrères qui en ont l'habitude procèdent
à un bloc paracervical.
Le
matériel.
L'hystéroscope est rigide.
L'optique est inclinée ou non. Si elle l'est, la
vision présente une forobliquité, c'est
à dire que ce que l'on voit au centre de
l'écran est en fait plutôt un peu plus bas et
que si vous voulez voir le "toit ", il vous faut tourner
l'optique sur son axe de 180 degrés, c'est pas
facile.
Cette optique va se glisser dans deux autres
chemises. La première va guider et mobiliser en va et
vient l'outil qui va réséquer, une petite anse
semi-circulaire, ou celui qui va cautériser, une
petite boule qui roule sur son axe horizontal et qu'on nomme
roller-ball. Elle conduit aussi le liquide de distension
vers la cavité utérine. La deuxième va
recouvrir le tout et réaspirer le liquide par deux
petites surfaces percées de petits orifices
disposés au bout et en haut et en bas. Elles ont un
nom mais je ne m'en souviens pas.
Le diamètre de cette dernière
chemise, la plus large, est de 27 Ch. environ 0,9 cm.
Il faut donc préalablement dilater le col
dans son ensemble pour pouvoir introduire et mobiliser
facilement l'hystéroscope. Ne pas le dilater
au-delà du diamètre de la chemise
opératoire pour ne pas avoir de fuite de liquide.
Dilater assez pour être à l'aise et
faire glisser facilement l'hystéroscope.
On branche l'arrivée du liquide de
distension, une solution de glycocolle à 1,5% et le
tuyau de récupération. Ils aboutissent tous
deux à un appareil qui contrôle les pressions
et le débit. Il faut vérifier que les
branchements sont ouverts. En effet, une des causes les plus
fréquente de mauvaise distension et de visualisation
insuffisante de la cavité est le mauvais retour du
liquide. Dans le même ordre d'idée, veiller
à ce que les fameux petits orifices soient libres,
éloignés de la muqueuse, et sans caillots qui
les boucheraient. Notez que ces petits orifices se chargent
de débris lorsque l'on change la poche de glycocolle
qui s'est vidée. Quand on relance la
résection, on a une image moins nette. Il suffit de
sortir le résecteur et de nettoyer avec une compresse
ces petits orifices.
Tous ces tuyaux - arrivée et retour
liquidiens, branchement sur le bistouri électrique,
un Erbé de préférence, lumière
froide et gaine caméra - ça limite et
gêne la mobilisation du résecteur.
Le geste.
Bon, on y est, on a
repéré la lésion. On va la raboter.
Quand on a un peu l'habitude ou qu'on est
doué, on repousse vers le fond les copeaux. Quand on
ne sait pas le faire, on les retire un par un. C'est
plutôt fastidieux.
Si on doit travailler sur les deux faces, il
faut commencer par la face supérieure, à cause
des bulles de gaz qui gêneraient en deuxième
partie d'intervention. Elles gênent vraiment, croyez
moi.
Si la cavité est trop bien distendue et
que l'on a quelques difficultés à creuser avec
l'anse, on peut refermer un peu le retour liquidien, la
distension se fait moindre, on voit plus de relief, les
faces se rapprochent de l'anse. On peut rétablir le
flux maximum pour vérifier le résultat.
Une fois que l'on a retiré la
lésion, il faut se soucier de l'hémostase. Le
plus souvent, avec les bistouris modernes, la section
comporte un certain degré de coagulation qui suffit
si on n'a pas entamé le myomètre trop
profondément. Si ça saigne, ce que l'on voit
plus volontiers quand on a diminué les pressions, on
peut coaguler avec l'anse, c'est le truc des paresseux, ou
bien avec le roller-ball de petit diamètre, c'est
mieux, l'optique n'est pas bouché par la boule.
L'hospitalisation.
Pour les petites lésions du
type polype fibreux ou muqueux, on peut sans danger les
laisser sortir le jour même. Quand on s'est
attaqué à un gros fibrome, on les garde au
moins une nuit. Entre les deux, ça dépend du
gynéco, de son anxiété et du reste.
C'est comme dans la vie. Moi, je fais dans la prudence, je
défie rarement les éléments.
Les
complications.
Les complications
immédiates.
Même si elles ne vous concernent pas trop,
il vous faut les connaître.
Plaies du col.
On saisit le col et on tire dessus pour le
dilater dans un premier temps et par la suite pour pousser
le résectoscope. On peut le déchirer. Pour
éviter cela, on peut utiliser deux pinces à
col, situées à 1 heure et 7 heures.
Ne pas trop tirer dessus pendant l'intervention,
il y a risque de léser les ligaments
utéro-sacrés.
Les perforations.
Il y a celle qui survient au tout début,
due à une fausse route lors de la dilatation. C'est
sans gravité. Ni pour la patiente, ni pour
l'opérateur puisque le ridicule ne tue pas. Il ne
reste plus qu'à trouver un prétexte pour
expliquer qu'on n'a pas fait l'acte.
Il y a l'autre, qui peut survenir lorsque la
vision est insuffisante, que l'on n'a pas
repéré les ostiums. Elle se situe au niveau du
fond. Elle n'est pas grave.
Enfin, il y a la perforation provoquée
par une résection trop profonde. Les risques sont
tout autres : l'anse électrique a pu léser un
élément digestif. Dans ces cas là,
tenter de reconstituer mentalement l'incident pour
évaluer les dégâts. Si on pense qu'on a
pu user du courant alors qu'on était dans la
cavité abdominale, c'est pas bon. Il faudra peut
être faire une cÏlioscopie pour vérifier les
anses digestives. C'est pas facile. Si on ne trouve rien, on
n'est pas toujours sûr qu'il n'y a pas eu de
lésion. Vérifier les anses, toutes, sous
toutes leurs coutures, ça n'est pas aisé, vous
l'imaginez.
Les hémorragies.
Le mieux, c'est de les éviter, en
coagulant les vaisseaux qui saignent en fin d'intervention.
Ne pas négliger ce temps. Et ça n'est pas
facile de céder à la lassitude de
l'infirmière du bloc, aux gros yeux de
l'anesthésiste, à la complexité du
terrain, j'entends par là
l'irrégularité de la cavité une fois la
muqueuse réséquée, avec les franges et
les petits copeaux qui flottent.
Certains ont proposé la mise en place de
ballonnets, de sonde de Foley. Je n'en ai pas
l'expérience, pas encore.
Les problèmes liés aux fluides
utilisés.
En France, c'est surtout le glycocolle. Le
produit est toxique. Les signes cliniques résultent
autant de sa toxicité propre que de
l'hémodilution dont un passage intra-vasculaire
important serait responsable.
Les signes neurologiques sont les plus
précoces, céphalées et troubles
visuels. Puis surviennent dyspnée, polypnée et
défaillance cardio-vasculaire.
Pour l'éviter, ne pas allonger l'acte, ne
pas recourir à l'hyperpression dans la cavité
utérine, régler l'appareil à 100-150
mg. maximum, et enfin éviter de perforer, tout le
liquide qui se déversera dans la cavité
abdominale sera absorbé.
Pour dépister la complication, faire une
natrémie et une hématocrite pour
évaluer l'hémodilution. Confier à
l'anesthésiste la surveillance et le traitement
diurétique éventuel.
Les
complications différées.
On est surpris de n'avoir pas plus
d'infections post-opératoires. L'acte est long. On
entre et sort de nombreuses fois au travers de l'orifice
cervical. On devrait en voir beaucoup plus que lors de la
pose d'un stérilet.
On ne prescrit que très rarement une
antibiothérapie préventive. On fait
néanmoins surveiller la température corporelle
pendant les quatre jours qui suivent l'intervention et
signaler celles qui dépassent 37.8° .
Le traitement antibiotique devra comporter un
produit réputé efficace sur les
anaérobies.
Les
désagréments observés lors des
suites.
Des désordres urinaires, tels
de fréquentes mictions pendant un jour ou deux.
Des saignements irréguliers, des pertes
liquides mêlées de débris de muqueuses,
pendant plus de six semaines.
Des douleurs pelviennes à type de crampes
peuvent nécessiter la prescription d'antalgiques.
L'anesthésie est à l'origine de
fatigue, nausées et vomissements.
Les
précautions à observer dans les
suites.
Ralentir son activité durant
3-4 jours.
Ne pas utiliser de tampons durant le cycle
actuel et le prochain.
Ne pas procéder à des douches
vaginales.
Ne pas se baigner en mer ou en piscine durant
une dizaine de jours.
Ne pas prendre de bain durant la même
période.
S'abstenir d'avoir des rapports sexuels une
quinzaine de jours.
Un rendez-vous doit être pris pour
évaluer 15 jours après l'intervention les
résultats.
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Le Frottis d'un point de vue
technique.
C'est un geste facile.
On pose un spéculum.
La patiente est couchée sur la table
d'examen, talons dans les étriers (pas le pied). La
barre horizontale des étriers est plus haute de cinq
centimètres environ par rapport à la surface
de la table. Ainsi la patiente est obligée d'arrondir
un peu le bassin, l'axe du vagin est dirigé vers le
haut et on ne se casse pas le cou.
On utilise le pan de drap d'examen qui pend. On
le saisit de la main gauche et on s'en sert pour toucher la
peau de la patiente. Ainsi, elle ne sent pas le contact de
la main et c'est mieux pour nous aussi. On va écarter
la lèvre droite de la patiente avec la main gauche.
Les valves du spéculum fermé vont
écarter l'autre lèvre.
Si c'est un cusco, une fois posé, le
mecanisme qui sert à l'ouvrir sera diriger vers le
haut pour ne pas avoir les doigts sur l'anus.
Si c'est un collin, j'ai l'habitude de
positionner la vis à la droite de la patiente et vers
bas.
Les deux lèvres sont
écartées, le spec est vertical puisqu'il met
de côté la lèvre gauche. On l'applique
sur l'orifice et avant de l'introduire, on le tourne. En
prenant appui sur les chairs, en principe, ça ne fait
pas mal. Une goutte d'un lubrifiant aide bien. C'est peu de
chose et ça vous fait une réputation.
Repérer le col, vous savez
déjà.
Une fois repéré, on ouvre le spec
et on met bien le col au centre, quitte à refermer
ensuite un peu le spec quand il est bien visible.
On ne fait pas un frottis lors des règles
mais on ne craint pas à frotter pour avoir de la
matière à faire examiner. On peut faire un peu
saigner, c'est pas trop grave. Il vaut mieux avertir qu'elle
peut avoir quelques taches de sang par la suite et proposer
des protège-slips.
On utilise des spatules destinées aux
frottis. Pas d'abaisse langue, pas pratique pour frotter la
jonction et c'est pas vraiment élégant de
casser l'abaisse langue, ça peut blesser.
On mouche le col s'il y a beaucoup de
leucorrhées ou une glaire vraiment très
abondante, sinon, c'est pas nécessaire.
Vous avez donc une spatule avec un coté "
bifide ", plus large et l'autre disons mono. Selon la forme
du col, la spatule sera utilisée
différemment.
Quelque soit la forme du col, on commence par la
partie externe, l'exocol parce que la partie interne,
l'endocol, est susceptible de saigner et ça
gênera le frottis de la partie exo.
Col de nullipare, petit orifice : le
côté bifide pour balayer l'exocol. On en prend
une deuxième spatule et on utilise l'autre
côté, la pointe, qu'on introduit dans l'endocol
et on fait un tour complet.
Col de multipare : le contraire, la partie mono
pour l'exocol et la partie bifide sert pour l'endocol. Selon
la forme de l'orifice du col on appliquera au centre la
partie fine ou l'autre plus large, et on tourne. Gros
orifice, au centre la partie la plus évasée du
côté " bifide " et inversement.
Chez la multipare, si on ne voit pas la muqueuse
de l'endocol, si la jonction est intériorisée,
il faut reprendre le coté mono et le pousser. Si
l'orifice du col est synéchié, ne pas
hésiter à mettre une petite brosse ou à
confier pour ne pas prendre de risque.
En principe, il faut fixer le plus vite
possible. Les puristes disent dès que la lame est
faiteÉ Peu d'entre nous sont aussi pointilleux.
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La Consultation
d'Obstétrique.
Une toxémie, une hypotrophie, des
métrorragies, une menace d'accouchement
prématuré doivent être confiés
à une équipe obstétricale disponible 24
heures sur 24, munie de capacités d'hospitalisation
et d'intervention.
Certains médecins
généralistes, par goût ou par
nécessité, géographique ou autre,
prennent en charge les grossesses.
Cette fiche a pour ambition de les aider
à :
Dépister les grossesses
à risque.
Détecter les grossesses
pathologiques
Assurer le suivi d'une grossesse non
compliquée.
Corriger les petits maux.
Si vous en êtes, vous conviendrez aussi
qu'il est souhaitable de confier à un
obstétricien la patiente vers 30-32 semaines
d'aménorrhée. Lors de cette prise de contact,
il assimilera les éléments de votre suivi,
exposera les modalités de l'accouchement et proposera
une préparation à l'enfantement.
Contenu et déroulement d'une
consultation d'obstétrique
"générique".
C'est en quelque sorte le tronc commun des
consultations que vous aurez à accorder lors de ce
suivi. Les autres chapitres seront consacrés aux
particularités de chaque trimestre de la grossesse.
On reprendra, pour les adapter plus
précisément aux circonstances, les phases
successives de la consultation.
L'interrogatoire.
Il débute là par l'écoute.
La femme enceinte devance souvent votre attente. Il suffit
souvent d'un "Alors ?" elle sort le petit papier sur lequel
elle a scrupuleusement écrit toutes les questions qui
l'assaillent.
Parfois, il faudra aussi écouter les
accompagnants car elle est rarement seule, la femme
enceinte. Ne négligez jamais de répondre
à la maman, elle a beaucoup d'influence et se
révèle être un auxiliaire de
santé précieux dans certains cas.
Suit
l'examen.
Quelques conseils :
disposer d'un petit local
où la patiente peut se dévêtir.
Lui demander de se
défaire, pas de se déshabiller.
Faire en sorte que son sac
à main soit visible. Eh oui, la confiance
règne.
Ne pas la regarder quand elle
retire ses vêtements.
Ne pas lui parler, elle
s'arrêterait pour vous répondre.
Ne pas rester devant la table,
versant pieds, quand elle s'installe, se poster de
côté.
Ne pas lui dire qu'elle a
grossi, elle le dira elle-même plus tard.
Se laver les mains devant
elle, soigneusement, elle appréciera et vous le
dira.
Ne pas paraître
pressé lors de l'examen.
Eviter les bruits
métalliques du spéculum.
On n'examine pas
systématiquement au spéculum. On le
fait à la première consultation, celle du
diagnostic, ou s'il y a une raison particulière de
voir le vagin ou le col. Le Cusco, dont les valves sont plus
rondes, qui permet d'ouvrir et de fermer pour repérer
le col, est beaucoup plus facile à utiliser que le
Collin avec le petit papillon qu'on visse sur le
côté.
On essaie de ne pas léser le col en le
posant, il saigne facilement pendant la grossesse et
ça affole la patiente. Si on n'a pas pu faire
autrement, il faut l'avertir de ce qu'elle verra des petites
pertes marron et la rassurer. Un petit truc pour la pose :
diriger toujours le spéculum nettement en
arrière, vers le coccyx et ouvrir après, quand
il est au fond. Dans 80% des cas, vous aurez le col.
Un col d'utérus gravide, c'est rose-rouge
violacé. Si préexistait un ectropion, il y a
de fortes chances de se trouver devant une déciduose.
C'est une transformation sans signification pathologique,
d'aspect impressionnant : l'ectropion est plus rouge, plus
étendu, parsemé de kystes, translucides ou
blanchâtres. Pas d'inquiétude, elle
disparaît après l'accouchement. Si vous
étiez tenté, on peut le comprendre, de
vérifier par un frottis pour ne pas passer à
côté d'un néo, soyez doux, tout doux.
Souvenez vous de la fragilité de ce col.
La mesure de la hauteur
utérine. Un mètre ruban de
couturière, coupé en deux au centre, l'un est
posé à cheval sur l'étrier droit,
l'autre dans un tiroir pour dépanner. C'est la mesure
entre le bord supérieur de la symphyse pubienne et le
fond de l'utérus. On la prend à partir de
16-18 semaines d'aménorrhée, pas
d'intérêt avant. A partir de quatre mois de
grossesse, c'est le mois que multiplie quatre.
Le palper.
Destiné à définir la
présentation, il ne renseigne qu'à partir de
25 semaines. Avant, ça n'a pas
d'intérêt. Un main empaume le fond, tasse un
peu l'utérus et l'autre cherche, sur les
côtés, le dos, régulier, dont la
convexité s'accentue quand on pousse sur le fond. Le
plus souvent, il est à gauche et en avant. Quand on
le sent pas bien, c'est qu'il est à droite et en
arrière. Puis on palpe le bas de l'utérus
à la recherche de la tête, ronde, dure, qui
ballote entre les deux mains. Demander où la patiente
ressent les coups de pied, ça peut aider.
Les bruits du
cÏur. Il faut disposer d'un sonicaid ou
équivalent. On n'entend rien avec un
stéthoscope classique et il faut beaucoup d'habitude
pour se servir du cornet de Pinard. On perçoit
l'activité cardiaque à partir de 13-14 S.A..
Le gel est nécessaire comme interface entre le
capteur et la peau. Rechercher calmement le cÏur fÏtal. Ne
pas balayer mais prendre le point de contact avec la peau
comme un pivot et tilter tout autour. Quand l'enfant bouge
un membre et que celui-ci traverse le faisceau du capteur,
il fait un bruit que l'on reconnaît. Ça peut
suffire puisqu'il ne s'agit pas de juger du bien être
fÏtal mais de la vitalité. Dans les faits, ça
ne suffit pas à la patiente. La fréquence
normale est élevée, vous le savez, 180
battements par minute moins le terme. Donc à terme
180-40=140.
Le toucher
vaginal. On voit renaître de temps à
autre cette question : est-il utile de faire un toucher
vaginal pour surveiller les grossesses. En
général, ce sont "les grands esprits" qui la
posent. Le débat ne peut pas être
retranscrit ici.
On pourrait aussi se demander s'il est utile de
ne pas faire de toucher. Au total, puisqu'il n'y a pas de
demi-toucher, Il faut le faire. Un doigtier deux doigts, un
lubrifiant ou de l'eau, pas de savon, c'est très
désagréable de faire des bulles toute la
journée après la visite et si on devait faire
un prélèvement par la suite, il serait
faussé. La patiente a les cuisses bien
écartées. Le médecin est sur le
côté, pas devant, c'est beaucoup plus pratique
en cours de grossesse. Devant, c'est bon pour la
surveillance de la dilatation lors du travail. On applique
le majeur sur le bord postérieur de la vulve, la
fourchette. On pousse un peu vers l'arrière en
introduisant une phalange et on peut déplier l'index.
Demandez, juste avant d'introduire le
deuxième doigt, à la patiente de descendre un
peu, ça adoucit considérablement le geste. Le
col est toujours postérieur, poussez donc les doigts
vers l'arrière, en les maintenant droits. La pulpe
trouve le col. Au dessus du col, l'isthme ou le segment
inférieur, ça dépend du terme. Evaluer
la pression qu'applique le pôle fÏtal, ce que l'on
peut appeler le signe de l'entonnoir. C'est
évasé ou pas, c'est fin ou pas. Puis
appréciez la longueur, une phalange, et sa
consistance. Reculez un peu et appliquez le majeur au centre
du col, sans pousser. C'est ouvert ou fermé. N'allez
pas plus loin, c'est inutile, vous en savez
déjà assez.
C'est défavorable quand
l'entonnoir est
évasé,
le pôle fÏtal est
bas,
on en sent bien les
détails à travers le muscle utérin,
le col est court, à
décrire en 3/4, 1/2 long
il permet d'appliquer le doigt
au delà de l'orifice externe.
La tension
artérielle. Elle est basse pendant la
grossesse. C'est sans signification péjorative. La
maxima oscille entre 8,5 et 11 le plus souvent.
Méfiez vous des tensions plus hautes, elles vont
évoluer.
La
pesée. Il faut toujours la faire.
Ça n'a que peu d'intérêt pour la
surveillance mais la patiente y tient. Elle tient aussi
à cette petite moue que vous ferez quand elle vous
annonce le poids.
Les consultations du
premier trimestre.
En premier lieu il y a celle au cours de
laquelle on fait le diagnostic de la grossesse. Souvent les
Bhcg ont été faits. Il faudra
régulariser avec une prescription ante-datée.
Eh oui ..!
Les points importants
à ressortir ou à découvrir
:
le nombre des
précédentes grossesses.
les grossesses
extra-utérines, les fausses couches
spontanées, les I.V.G.
leur déroulement, les
accouchements prématurés, les hypertensions,
les prurits, les accidents plus graves.
leur issue, les poids de
naissance.
les malformations apparues
dans la famille.
les conditions de vie.
On peut utilement faire remplir un questionnaire
par la patiente qui le rapportera à la prochaine
consultation.
Pour le diagnostic, en
principe, le toucher ou les Bhcg suffisent. On
aimerait bien pouvoir avoir une échographie. Elle
n'est en principe pas autorisée. Cela semble
dépendre des situations locales et de la plus ou
moins grande permissivité des caisses.
Cette échographie présente de
nombreux avantages hormis celui de satisfaire l'impatience
de la maman.
Elle permet de conforter le
diagnostique de la grossesse, évitant dans de
nombreux cas la prise de sang.
Elle précise la date du
début de grossesse.
On y diagnostique les
grossesses multiples.
Elle permet aussi de s'assurer
de la bonne situation de l'Ïuf.
Si cela risque de faire perdre une des trois
autres échos, mieux vaut ne pas la demander et
attendre une indication.
Les premiers examens
biologiques.
Groupe sanguin, sérologies toxoplasmose,
rubéole ont parfois été
demandées en prénuptial ou lors d'une
précédente grossesse. Sont nécessaires
en plus, les sérologies B.W. et H.I.V., l'albumine et
le sucre dans les urines. En option, on demandera la
glycémie s'il y a des antécédents
familiaux ou personnels et l'uricémie, utile en cas
de de survenue d'une toxémie gravidique. On
complétera si la patiente a un lourd passé de
pathologie obstétricale, les anticorps antinoyaux,
anticardiolipines et les sérologies C.M.V. et
parvovirus B19.
La symptomatologie du
premier trimestre.
Recherchez les douleurs pelviennes
symétriques type veille de règles, sans
signification péjorative, les nausées, les
vomissements et la constipation. Redoutez les malaises, les
vomissements incoercibles, les métrorragies et les
douleurs latéralisées.
Les
prescriptions.
Elles dépendent de la symptomatologie
certes, mais peuvent aussi la devancer, pour les
nausées ou la constipation par exemple. Prescrivez de l'acide folique
dès le diagnostic fait, c'est une bonne
prévention du défaut de fermeture du tube
neural.
Ne vous
précipitez pas pour déclarer la
grossesse, attendez neuf semaines
d'aménorrhée, autant par superstition que pour
être sûr que la consultation se fera à
cette période là.
La première
échographie obstétricale est
prescrite pour la douzième semaine
d'aménorrhée. Son intérêt :
La vitalité cardiaque
est bien retrouvée.
L'embryon a l'âge qu'on
lui prête.
La voûte crânienne
est complète.
Il possède quatre
membres, de trois segments chacun.
L'ombilic n'est pas le
siège d'une hernie.
Le placenta ne recouvre pas
l'orifice du col.
La clarté nucale mesure
moins de 3 mm.
Vous reverrez votre patiente à 13 S.A.
pour prendre connaissance de l'échographie,
l'examiner et lui proposer le triple test. Celui-ci doit
être fait entre 14,5 et 17 SA. La décision d'y
avoir recours ou non lui revient pleinement. Informez la
mais ne la conseillez pas car, menée au terme de sa
logique, l'amniocentèse et les risques encourus
pourraient vous être reprochés en cas de
négativité de celle-ci. A la fin de cette
consultation, et jointe à la prescription, vous lui
remettrez un document attestant du conseil
génétique que vous lui avez prodigué.
Les consultations du
deuxième trimestre.
La symptomatologie
du deuxième trimestre.
La dyspnée d'effort, les crampes, les
jambes lourdes, les céphalées, les
brûlures Ïsophagiennes et les vulvo-vaginites à
candida font partie des petits maux ne nécessitant
guère qu'un traitement symptomatique. Ce trimestre
est plutôt épargné par la grosse
pathologie.
Les prescriptions.
Du fer pour la dyspnée, un
antiacide ou un surnageant pour le pyrosis, ajoutez
systématiquement du fluor à 16 S.A. à
remplacer par un cocktail de vitamines vers 21 semaines.
N'oubliez pas de proposer une crème
antivergetures.
Les examens
biologiques.
Avec l'albumine et sucres dans les urines, il y
a la surveillance des sérologies, interrompue
à 20 S.A pour la rubéole, et des agglutinines
irrégulières en cas de rhésus
négatif. En cas d'activité utérine
marquée ou de métrorragies, prescrivez un ECBU
et un prélèvement vaginal avec recherche de
mycoplasmes. Aux alentours de 24 S.A. il faut rechercher un
diabète gestationnel par un screening test type
O'Sullivan : une glycémie prélevée une
heure après l'absorption de 50 grammes de glucose.
Pas besoin d'être à jeun avant l'ingestion de
glucose. On accepte des glycémies jusqu'à 1,40
g. En dessous de 0,90g, on peut redouter et guetter
l'apparition d'une hypotrophie fÏtale par la suite.
L'échographie
principale, celle dite morphologique est
prescrite vers 22-23 S.A. Ne confiez cet examen qu'à
un échographiste de haut niveau, disposant d'un
matériel performant. Ce que l'on attend,
vérifier :
la croissance et l'harmonie
des différents segments du squelette.
les structures
cérébrales, les ventricules à la
recherche d'une éventuelle dilatation.
le cÏur et la bonne
disposition des vaisseaux.
l'estomac et tout le tractus
digestif.
les reins et la vessie.
la face pour éliminer
en particulier une fente palatine.
Les petits signes qui font
craindre une anomalie chromosomique.
Les consultations du
troisième trimestre.
La symptomatologie
du troisième trimestre.
La dyspnée, les jambes lourdes, les
hémorroïdes, l'insomnie, tout cela enrobé
d'une bonne dose de raz-le-bol, c'est l'essentiel des petits
maux de ce dernier tiers. Il y a plus sérieux, les
contractions utérines, les saignements,
l'élévation des chiffres tensionnels et
l'hypotrophie fÏtale.
Les
prescriptions.
Vitamines, anti-acides ou surnageant,
crème anti-vergetures, fer pour les
dyspnéiques, voilà pour les petites
gênes. Les activités utérines de moyenne
importance, on les calme par magnésium (le sulfate)
et spasfon. Quand elle est plus sérieuse, un ECBU, un
prélèvement vaginal avec recherche de
mycoplasmes puis arrêt de travail et repos en
première intention. Antibiothérapie avec ou
sans germes retrouvés aux analyses et
béta-mimétiques à doses fortes puis
décroissantes sont nécessaires en cas de
persistance. La recherche de fibronectine dans les
sécrétions vaginales est un bon marqueur du
risque d'accouchement prématuré.
Les examens
biologiques.
Toujours albumine et sucres dans les urines,
surveillance des sérologies et agglutinines
irrégulières quand c'est nécessaire.
C'est le moment de prescrire une numération-formule
sanguine, la deuxième détermination du groupe
sanguin et la recherche de l'antigène Hbs. Les
examens pour la péridurale sont prescrits par
l'anesthésiste. Une consultation est prévue au
neuvième mois.
L'échographie. C'est celle
de la croissance fÏtale.
Biométrie fÏtale et
comparaison aux tables de croissance.
Vérification de
certains organes dont le développement survient tout
au long de la grossesse, notamment le cÏur et les reins.
Focale sur le tractus
digestif, dont le fonctionnement se précise
plutôt en deuxième partie de grossesse.
Position et degré de
vieillissement du placenta.
Dopplers fÏtaux placentaires,
cérébraux et utérins. Index de
résistance et recherche du Notch pour les
utérines.
Un petit coup d'Ïil en passant
aux voies excrétrices du rein droit de ... la
mère. Les pyélonéphrites recrutent dans
cette population de bassinets dilatés.
Voilà, transmettez le tout, vos examens,
la biologie et les échos, à votre
correspondant. Ecrivez lisiblement et passez un petit coup
de fil si ça vous fait plaisir, s'il a pas trop la
grosse tête et qu'il est assez sympa.
Vous reverrez le bébé, dès
l'accouchement dans le meilleur des cas ou le soir du
premier vaccin fait par le pédiatre, avec une petite
fièvre, dans les cas moyens.
Le métier est parfois ingrat, n'est-il
pas ?
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