Etre humain ou ne pas être, serait-ce
la question ?
Information concernant le
triple test.
Depuis peu, il nous est offert de pouvoir demander
une amniocentèse sur la notion d'un triple test
sanguin "anormal". En effet, ce test qui dose des marqueurs
permet depuis peu de calculer le risque que le fÏtus soit
porteur d'une trisomie 21 ou d'un défaut de fermeture
du tube neural.
La trisomie 21 est une
cause de retard mental et parfois de malformations
d'organes. Le risque est faible chez la femme de moins de 38
ans. Comme on ne recherchait pas chez ces patientes cette
anomalie, sur le nombre, il y en avait forcément.
Le défaut de fermeture du
tube neural est une anomalie du centre du dos du
fÏtus qui se voit plutôt bien en échographie.
Elle est grave et impose le plus souvent une interruption de
la grossesse.
Le test sanguin doit être
effectué dans le quatrième mois de
grossesse. Il est obligatoirement
précédé d'une consultation au cours de
laquelle vous recevrez toutes les informations qui vous
permettront de donner un consentement libre et
éclairé à la réalisation de ce
test. Si le risque est élevé, supérieur
à 1/250, une amniocentèse vous proposée
et remboursée. Si le risque est faible,
l'amniocentèse n'est pas justifiée.
Le test ne constitue, il faut le dire, pas une
garantie absolue. Par ailleurs, vous devez savoir, qu'une
fois engagée dans ces tests, la logique veut qu'une
amniocentèse soit effectuée si le risque est
supérieur à 1/250. Si le résultat est
défavorable, l'interruption de la grossesse est
logiquement envisagée. Il ne sert à rien de
faire ce triple test si vos convictions vous interdisent une
interruption de la grossesse. Aucun de ces tests n'est
sûr à 100%. D'autre part,
l'amniocentèse, elle, comporte 1% de risque
d'avortement, même sur un fÏtus sain.
Il faut avoir ces éléments en tête
pour décider de façon éclairée.
Nous vous demandons d'y réfléchir. Votre
médecin pourra certes vous accompagner dans cette
réflexion et vous faire partager son
expérience en la matière. La décision
finale, résultant en grande partie de vos
convictions, appartient à votre couple.
Le
Traitement Hormonal Substitutif de la
Ménopause.
L'histoire naturelle de la ménopause, vous
le savez, comporte deux périodes principales : celle
de la survenue du dérèglement, plutôt
capricieuse, dite périménopause et celle de la
carence constituée, définitive,
désagréable certes, mais destinée
à durer, la ménopause confirmée.
Schématiquement, deux logiques se proposent
à vos patientes : se faire soigner ou courber le dos
et laisser faire la nature.
Vous les conseillerez dans un sens ou l'autre en
fonction de vos préférences et
expériences, mais au total, la décision
souvent vous échappera et risque de dépendre
des voisines, des cousines et des magazines.
Quand elles ont opté pour le traitement
hormonal, le praticien doit : choisir une stratégie
pour une patiente, suivre l'évolution et le
génie propre de ses troubles, enfin s'adapter aux
étapes qu'elle franchit.
Il faut les en avertir, leur faire comprendre que la
démarche ressemble à de la navigation à
vue, à de la confection de dentelle. L'opothérapie
substitutive. Elle vise donc à remplacer les
sécrétions défaillantes.
Les ovaires produisent donc en période
d'activité génitale des
stéroïdes.
Il y a trois familles principales : Les
oestrogènes, les progestatifs et les
androgènes, produites en petite quantité. Les
oestrogènes sont les hormones fondamentales du cycle
féminin. La progestérone fait contrepoids.
Quant aux androgènes, leur rôle n'est pas
complètement élucidé. Dans chaque
famille hormonale, la structure de base se décline en
plusieurs sous variétés. Il n'a pas
été possible jusque là de reconstituer
chimiquement toute la gamme, ça n'est peut être
même pas souhaitable.
Les produits.
Le marché est trop neuf et trop important
pour laisser indifférent. Pour se positionner,
certains laboratoires se contentent le plus souvent dans
l'urgence, d'adapter des produits anciens, de les relooker
"ménopause". La recherche a néanmoins
déjà abouti à des produits plus
spécialement adaptés, dont certains sont
prometteurs. Les
oestrogènes. L'éthynil oestradiol,
présent dans les pilules contraceptives, n'est pas
proposée pour le traitement de la ménopause. A
ce moment là de la vie de la femme, elle aurait des
effets secondaires trop importants. Le risque de
phlébite notamment serait réel. L'industrie
pharmaceutique propose donc des molécules plus
proches des hormones naturelles. Leur provenance.
Celles recueillies dans l'urine des juments enceintes
sont prescrites depuis plusieurs années aux
Etats-Unis. Elles ont fait la preuve de leur
efficacité. Elles n'ont pas encore trouvé
en France de promoteur assez zélé.
Celles synthétisées en laboratoire
à l'identique de la fraction principale des
oestrogènes naturels constituent l'essentiel de la
prescription chez nous.
Voies d'administrations.
On dispose de la voie orale avec les classiques
comprimés et de la voie percutanée avec les
gels et les patchs.
La voie orale.
Lorsqu'il est avalé, le comprimé
est assimilé par la barrière intestinale.
Le premier passage hépatique va dénaturer
et neutraliser une partie du médicament.
Même si ça n'est pas forcément
néfaste, cela sollicite, plutôt brutalement,
les fonctions de détoxications du foie.
La voie percutanée, gels et patchs.
Elle présente l'avantage d'éviter ce
premier passage hépatique. Leur
inconvénient, lui, résulte des variations
d'absorption selon le type de peau, le siège et le
moment de l'application.
Le gel. On l'on applique tous les jours à
même la peau sans masser. Il faut éviter
la région des seins et le visage parce que
c'est un composé hydro-alcoolique. Le produit
est absorbé à travers la peau et passe
dans le sang pour ensuite se distribuer dans
l'organisme. Pour certaines marques, l'unité de
base est la réglette. En pressant le tube, on
en extrait le produit sur une certaine longueur, du
diamètre d'un stylo bille. Pour d'autres, la
dose est délivrée par un système
doseur semblable à celui des dentifrices. C'est
plus précis.
Le patch présente d'indéniables
avantages : Ce sont des timbres imbibés de
produit, qu'on colle sur la peau. Ils
délivrent, une fois en place, une dose
constante. La quantité absorbée
dépend de la surface du dispositif. Ceux
disponibles actuellement doivent être
renouvelés deux fois par semaine. Ce
système a l'avantage de la simplicité
d'utilisation et la régularité de
l'apport hormonal. Les douches et les bains de mer ne
décollent en principe pas le patch. Il est
conseillé de ne prendre un bain chaud que les
jours du changement des dispositifs.
Les
progestatifs. Pour l'heure, on a le choix pour ce qui
est des molécules, mais pas pour ce qui est du mode
d'administration.
Les gels ne passent pas assez bien la barrière de la
peau, ils n'auront qu'un effet local.
Pas de patch non plus.
En comprimés, on dispose de :
La progestérone naturelle. Intérêt : sa
structure. Inconvénients : elle est responsable de
somnolence et de vertiges et elle ne prévient que
moyennement l'hyperplasie de l'endomètre.
Les dérivés synthétiques de la
progestérone, d'une puissance supérieure
à la molécule originelle. Intérêt
: Ils sont une sécurité contre
l'hyperstimulation de la muqueuse et nous sécurise
ainsi. Inconvénients : ils sont parfois trop
puissants, à la demi-vie trop grande, trop
atrophiants et responsables de quelques effets
androgéniques.
On dispose de l'acétate de cyprotérone,
puissant progestatif et antagoniste compétitif de la
testostérone. Il s'oppose ainsi aux
androgènes. Intérêt : Il corrige les
terrains androgéniques, poils et peau grasse.
Inconvénients : la molécule a
été mise en cause, à beaucoup plus
fortes doses que celles utilisées en
ménopause, dans l'apparition de certaines tumeurs
hormonodépendantes hépatiques.
Certaines études ont montré que l'utilisation
des progestatifs dans le traitement de la ménopause
pouvait favoriser la survenue de cancers du sein. Ces
études ont beaucoup surpris au moment de leur
publication. Cette hormone a plutôt la
réputation, avant la ménopause, de
préserver le sein des tensions mammaires et de
traiter les mastoses.
Les
androgènes.
Certains articles récents proposent d'associer
des hormones mâles au traitement substitutif de la
ménopause. Les médecins tentent de promouvoir
cette idée avancent que les symptômes
psychiques de cette période sont en partie dus
à un manque en testostérone. Associée
au traitement, elle ralentirait l'ostéoporose,
préviendrait le cancer du sein et jouerait le
rôle d'un stimulant psychique et sexuel. Ça
nous vient des Etats Unis, où l'on n'hésite
pas à écrire qu'un effet secondaire comme une
hypertrophie du clitoris est parfois "welcomed", bienvenu.
Ici, on attend et on voit.
Les androgènes, en usage local,
incorporés à des crèmes,
utilisés en infimes quantités, sont sans doute
les seules substances capables aujourd'hui d'agir
directement sur l'épiderme de la femme
ménopausée.
Le
traitement hormonal.
Le traitement a pour but de complémenter ou
de remplacer les hormones absentes. Comme l'état
hormonal varie, depuis le déséquilibre de la
périménopause à la carence de la
ménopause confirmée, la prescription va
s'adapter. Périménopause. Le but. Les oestrogènes ne sont pas
contrebalancés par les progestatifs. En principe, la
prescription devrait tenter de reconstituer la
séquence naturelle. Dans la pratique, la demande de
contraception vient compliquer la démarche.
Cette contraception est parfois déjà en
place sous la forme d'un stérilet. D'autres fois, on
tentera de faire coup double avec un progestatif qui bloque
l'ovulation. Les modalités. Bien que la solution élégante
veuille qu'on se passât des oestrogènes dans
cette période particulière, on est en pratique
souvent contraint d'en prescrire. Vous le savez, la
contraception nécessite des produits antigonadotropes
pourvus d'une puissance supérieure à la
fois au déficit proprement dit, et souvent à
ce que la muqueuse peut supporter. De
là proviennent les saignements et les retards de
règles auxquels on s'expose.
Si le but est simplement de complémenter le
déséquilibre hormonal, la prise de
progestérone débutera le 10ième ou le
15ième jour du cycle et s'interrompra au
25ième jour. Les règles surviennent
après le dernier comprimé.
Si on recherche un effet contraceptif, il faudra d'une
part choisir un dérivé synthétique de
la progestérone, d'autre part débuter la
prise au 5ième jour du cycle. Il faudra souvent
prescrire une période de cinq à dix jours
d'oestrogènes, avant la survenue des règles
quand la régularité de celles-ci le
réclame.
Une mention spéciale pour le gel de
progestérone. A effet local, sans effet secondaire,
c'est un excellent traitement des tensions mammaires. C'est
dommage que les patientes préfèrent parfois la
facilité des comprimés. Les effets
indésirables. En théorie, c'est séduisant. En
pratique, de nombreux petits incidents émaillent
cette prescription :
Somnolence de la progestérone naturelle.
Prise de poids, les trois premiers mois surtout, donc une
bonne vigilance pondérale devrait éviter
cela.
Petites métrorragies, dues au fait que les
dérivés synthétiques sont un peu trop
forts pour la muqueuse. Mieux vaut donc choisir une forme
naturelle, mais ça n'est pas contraceptif.
Absence de règles à l'arrêt au
25ième jour, toujours l'excès de puissance. Si
on tient à l'effet contraceptif, il faudra rajouter
des oestrogènes à partir du 20ième
jour, parfois même avant.
Lourdeurs de jambes. Quelques mesures d'économie
veineuse sont à conseiller : éviter le
chauffage dirigé sur les jambes en voiture et au
bureau (chauffage d'appoint). Prendre des douches
plutôt que des bains et finir par un rinçage
des jambes à l'eau froide. Porter des bas de
contention, il en est de très seyants. Enfin, en
dernier lieu, prescrire des veinotoniques.
Le danger existe, par ces incidents
répétés, de décourager
prématurément la patiente, de la braquer
contre un traitement qui lui sera bénéfique
plus tard. La
ménopause confirmée. Il faut en préambule, énoncer
quelques vérités qui ne font pas toujours
plaisir aux soignants que nous sommes.
Quand une séquence ou un produit ne satisfait
pas la patiente, on doit se poser ces questions :
Est-ce un bon produit ?
Est-il indiqué dans cette situation, chez cette
patiente ?
Lui a-t-on bien expliqué comment le prendre
(médecin et pharmacien) ?
A-t-on précisé ce que l'on en attendait ? Et
ce qu'il est inutile d'en espérer ?
On ne doit pas se décourager trop vite et
changer sans arrêt de produit. Cela épuise la
gamme, la patiente et le médecin. Le but. La carence est là, installée. Le
traitement est donc destiné à combler le
manque hormonal.
On peut néanmoins assister, à distance
de l'instauration, à des reviviscences ovariennes,
c'est rare. Il en résulte la survenue de
règles chez les patientes sans traitement. Quand
elles bénéficient déjà d'une
prescription, le cycle est émaillé de petits
saignements "parasites". Cela inquiète plus souvent
le médecin jeune, cartésien et anxieux que sa
patiente.
Doit-on instaurer le
traitement substitutif rapidement ?
Malgré les difficultés que l'on
rencontre pour l'ajuster, il semble préférable
de l'initier dès la survenue des troubles. Il serait
incompréhensible que l'on retarde sa mise en place
alors qu'il est en mesure de soulager la patiente de ses
bouffées de chaleur, déprime et autre. Cette
période là sera difficile à
gérer, mais elle est celle ou la patiente demande une
aide et en voit rapidement le bénéfice. Il
faudra avertir la patiente du risque de devoir modifier les
posologies et parfois les produits
Doit-on instaurer un
traitement chez une patiente ménopausée depuis
longtemps ? Doit-on le rétablir chez celle qui
l'aurait interrompu ?
Oui, ces patientes peuvent en
bénéficier. Le ralentissement de la
déminéralisation osseuse le justifie. On peut
aussi en attendre un léger mieux des fonctions
cardio-vasculaires.
Quelle doit être la durée du
traitement ?
Aussi longtemps que possible. Il peut
être interrompu à tout moment, pour raison
médicale, ou par caprice. Il n'y a pas de "bail "
particulier à respecter. L'effet dure ce que dure la
prise, et s'estompe lentement à l'arrêt de
celle-ci. Les modalités. Le choix des produits. Les hormones
Les Ïstrogènes.
Ils semblent suffire à corriger les
troubles de survenue de la ménopause. Ils ont
longtemps été utilisés seuls.
Jusqu'à ce qu'on s'aperçoive que le nombre des
cancers de l'utérus avait nettement augmenté
chez les patientes soumises à ce traitement. En
effet, sans contrepartie progestative, dans certains cas
extrêmes, les Ïstrogènes provoquaient d'abord
une hyperplasie, puis le processus enclenché
évoluait vers un cancer.
Cela se passait aux Etats Unis dans les années 70.
Les progestatifs étaient délaissés
parce qu'ils étaient responsables de prise de poids
et qu'ils avaient la fâcheuse tendance à se
transformer en androgènes une fois dans
l'organisme.
Les progestatifs.
Ils entrent désormais quasi
systématiquement dans la séquence du
traitement substitutif.
Les androgènes.
En pratique courante, ces hormones mâles ne sont
pas associées au traitement. Il y a vingt ans de
cela, un produit existait, qui associait un
dérivé de la testostérone à ce
qui ressemblait à une pilule, le pauséryl. Il
a été retiré du marché. Les
mentalités vont peut-être évoluer de
vers leur réintroduction. On peut encore en
douter.
Aujourd'hui, la combinaison oestro-progestative
est la plus fréquemment prescrite. La prise
d'Ïstrogènes seuls est réservée aux
patientes hystérectomisées.
L'assemblage.
Faut-il prescrire les deux hormones
séparément et décider d'une
séquence particulière, ce que certains
appellent le "sur mesure" ou bien utiliser les
spécialités toutes prêtes, le
"prêt à porter" ? Nous ne savons pas,
aujourd'hui, offrir du "sur mesure" à nos patientes.
Il faudrait pour cela disposer en premier lieu des mesures.
Or les dosages ne reflètent que très
grossièrement le status hormonal de nos patientes.
Pour ajuster les doses, il faudrait pouvoir tailler nos
produits. Essayez de tailler un comprimé ou
même une réglette de gel.
QuoiqueÉon peut tailler certains patchs et diminuer la
dose d'autant. La prescription. La ménopause est d'installation
récente.
Il faut adopter une séquence qui ménage
un arrêt de la prise, de façon à
déclencher des règles. Les bouffées de
chaleur et les troubles de l'humeur sont les symptômes
les plus souvent rencontrés. Ces symptômes,
rapidement calmés par des doses
modérées d'Ïstrogènes,
inférieures à celles préconisées
pour la substitution totale, resurgissent parfois dans
l'intervalle ménagé pour les règles. Un
compromis consiste à n'arrêter la prise que
cinq jours par mois, au lieu d'une semaine ou dix jours.
Autre écueil, des reviviscences ovariennes sont
toujours possibles. C'est pour cette raison que l'on
choisira un progestatif de type synthétique, capable
de les contrer éventuellement. Attention, le risque
de prendre du poids est réel.
C'est pourquoi on préconise une petite
vigilance alimentaire les trois premiers mois.
Pour une telle séquence, on fera appel de
préférence aux comprimés qu'aux patchs.
En règle générale, la
progestérone est prescrite pour accompagner la
seconde partie de la prise des oestrogènes. Dans le
cas présent, on débute le mois avec uniquement
l'Ïstrogène et ce n'est que le 11 du mois que l'on
ajoute la progestérone. Enfin le 25 on prend les
derniers comprimés.
Si on désire precrire des patchs, ce sera en
continu avec toujours le progetatif du 11 au 25. Il
surviendra des règles.
Les produits combinés oestro-progestatifs ne
conviennent généralement pas à cette
phase où ils occasionnent parfois inconfort et
tensions mammaires.
Ménopause installée,
confirmée.
Quand la ménopause est bien installée,
le traitement doit se faire à doses "pleines ", pour
palier totalement au manque.
La solution de facilité, c'est de faire appel
aux combinés oestro-progestatifs. Le schéma de
prise est copié sur celui de la pilule avec une
semaine d'arrêt pendant laquelle surviennent les
règles. La démarche qui a
généré ces produits visent à
séduire ces patientes "génération
pilule " accoutumées à ce genre de prise, qui
arrivent de plus en plus nombreuses à l'âge de
la ménopause.
Ce protocole déclenche des menstruations dans
la semaine d'arrêt. Au bout de quelques temps, le
volume du saignement a tendance à s'estomper
jusqu'à disparaître prés une fois sur
deux.
Ces schémas, avec règles, sont aussi
obtenus en associant la prescription séparée
des deux hormones, en adaptant les quantités et la
séquence à la patiente. Pour simplifier la
prise, on a choisi le plus souvent de la rythmer sur les
jours du mois. Ainsi les oestrogènes sont prescrit du
1ier au 20 ou 25 du mois et le progestatif à partir
du 10.
Lorsqu'on a choisi de faire du sur mesure, ou pour
être plus précis, du coordonné, il est
possible de proposer un schéma dit sans
règle.
En effet, la prise en continu offre la
possibilité de ne pas déclencher de mue de
l'endomètre. Il ne survient donc pas de
règles.
Cela mérite quelques précisions. Quand
on interrompt la prise d'une hormone, la muqueuse, dont le
maintien dépend justement de cette hormone, va
s'affaisser et s'éliminer. On a
déclenché des règles artificielles.
Décider d'une séquence où on se
ménagerait une période d'arrêt, c'est
opter pour la survenue d'hémorragies
périodiques. Ces règles, qui ne sont là
que des hémorragies causées par l'arrêt
momentané, sept à dix jours par mois, du
traitement, sont le résultat de la "mue" de la
muqueuse utérine.
Cette mue présente quelques avantages, en
début de ménopause, surtout. Une muqueuse qui
ne se renouvelle pas, résultat d'une prise hormonale
continue, saigne plus facilement.
La plupart des femmes préfèrent ne pas
avoir de saignements mensuels. Pour d'autres, le cycle est
lié à l'idée de jeunesse.
En résumé, interrompre la prise
d'hormone pendant cinq à dix jours par mois, c'est
permettre à la muqueuse de se renouveler, et obtenir
la survenue de règles, du moins les premières
années. En effet, au fil du temps, la proportion de
patientes sans règles augmente, même quand
elles interrompent le traitement cinq ou dix jours.
Les schémas dits sans règles proposent
de prendre les hormones en continu, afin de maintenir la
muqueuse constamment au même niveau. Les contre-indications. Sur le principe, toutes les
femmes ont intérêt à
l'opothérapie substitutive.
Le traitement est contre-indiqué chez certaines
patientes. La liste ne comporte plus guère que
l'antécédent de cancer du sein. Cela est
même remis en question par certains. Les
antécédents d'accidents vasculaires, les
hypertensions artérielles, otospongiose et autres
cancers gynécologiques ne sont plus
considérées comme des interdictions à
ce traitement. Elles font cependant partie des circonstances
où l'on doit bien peser le pour et le contre. Un
volumineux fibrome constitue plus une gêne
prévisible à la bonne marche du traitement
qu'une contre-indication à celui-ci. Les effets indésirables. Les règles.
Certaines patientes ne désirent pas
avoir de nouveau des menstruations. On peut donc opter dans
ce cas là pour une prise en continu.
Les
saignements indésirables.
S'ils doivent retenir l'attention du
prescripteur pour lui faire éliminer une cause
organique, ils résultent le plus souvent d'un
traitement inadapté. Il suffit de modifier la
prescription pour les voir s'estomper. Parfois ils ne sont
que l'expression, le prolongement d'anomalies, fibrome,
polype ou adénomyose, préexistantes à
la ménopause.
Les
seins tendus.
Ce symptôme, fréquent, souvent en
début de traitement, semble être dû
à un surdosage en oestrogènes. Un gel à
la progestérone, appliqué
régulièrement, calme les tensions, et rassure
la patiente qui voit souvent là les prémices
du cancer du sein.
Les
nausées.
Les bouffées de
chaleur.
Elles traduisent moins l'insuffisance des doses
administrées que la nécessité de
raccourcir la fenêtre
thérapeutique. Quatre à cinq jours
suffisent au renouvellement de la muqueuse.
Le
cancer du sein.
Les études abondent sur le sujet et le risque
semble à présent clairement identifié.
Le risque semble lié à l'utilisation des
progestatifs. La prise sur une courte période, de
cinq ans et moins, n'occasionne aucune modification quand
à la fréquence de la survenue du cancer du
sein. Pour des prises plus longues, on note une augmentation
de cette pathologie d'un tiers environ. Il faut nuancer
cette information de trois remarques. D'une part, il ne faut
pas comprendre qu'un tiers des patientes vont avoir un
cancer mais que le pourcentage, de l'ordre de 4% à 50
ans s'accroît d'un tiers, pour culminer à 5,5%.
D'autre part ces cancers sont détectés plus
tôt dans leur évolution. Ils sont donc plus
facile à traiter. Preuve en est que la
mortalité due au cancer, elle, n'augmente pas et
qu'elle diminue même. En dernier lieu, les
études, portant sur de très nombreuses
patientes, nous proviennent des pays anglo-saxons,
précurseurs du traitement, utilisateurs de produits
différents de ceux prescrits en France.
Néanmoins, on recommande, pour l'instant, afin
de limiter les risques, chez les patientes qui ont subi une
hystérectomie totale, de restreindre la prescription
aux seuls oestrogènes.
Le
cancer de l'utérus.
Il s'agit du cancer de l'endomètre. La relation
est faite entre ce cancer et un état
préliminaire, intermédiaire, qu'est
l'hyperplasie de l'endomètre. La prolifération
des cellules y est nettement augmentée en comparaison
avec l'état normal mais l'architecture globale est
encore conservée. Les oestrogènes sont
responsables de cette stimulation. Il est donc
recommandé, afin de ne pas s'exposer à ce
risque, d'une part de contrôler
régulièrement l'épaisseur de la
muqueuse, témoin de la stimulation, d'autre part,
d'associer systématiquement un progestatif qui
s'oppose à l'hyperplasie.
.
Le
Toucher Vaginal
Hormis concernant la souplesse des tissus,
personne ne peut recueillir quelque informations que ce soit
en faisant un toucher vessie pleine ou demi pleine.
Si vous attendez des informations de votre
toucher, faîtes vider la vessie. Vous serez surpris de
l'acuité que cela procure.
Pour faciliter le toucher.
La main sus pubienne tire
légèrement vers le haut, faisant un peu
remonter le triangle pubien.
Introduire le majeur, une phalange en contact
avec la fourchette postérieure. Appliquer une
légère pression vers l'arrière.
Demander à la patiente de glisser un peu
sur la table.
Pendant qu'elle descend, quelques
centimètres, on déplie l'index qui passe au
dessus du majeur et on pousse les doigts, tendus, immobiles
vers l'arrière. On tourne alors
légèrement la main, en suppination. . Les
doigts sont en arrière du col et on doit alors sentir
sur la pulpe le col de l'utérus.
On met les doigts de part et d'autre du col. Si
on butte sur une formation au bout des doigts,
l'utérus est rétroversé.
Ecarter un peu les doigts, on a une idée
du volume, de l'anatomie et de la consistance de
l'utérus.
Si c'est libre vers l'arrière, on a les
doigts de part et d'autre du col, on relève doucement
l'utérus et on cherche à le faire venir sur la
main sus-pubienne qui tente de le sentir en pianotant un peu
des doigts. Si la patiente est vraiment épaisse, en
remuant le col, on doit percevoir l'"écho" anatomique
de l'utérus.
Si elle n'est pas trop grosse, on sent
très nettement l'utérus qu'on peut basculer
à gauche et à droite.
Pour examiner les paramètres, on
débute par celui qui ne fait pas mal. Les deux doigts
dans le vagin passent du côté à
examiner. Là, il faut fouiller un peu, en sachant que
tout ce qui peut s'y trouver est sphérique.
Dîtes le vous, vous verrez, ça aide.C'est la
pulpe qui touche. La main sus pubienne pianote là
aussi. L'ovaire normal n'est perçu que par la main
intra vaginale, une grosse amande.
Si on sent plus gros, plus large, c'est pas
normal.
Les droitiers examinent mieux le
paramètre droit. Ils "trouvent" plus de choses qui
sont démenties à l'écho du
côté gauche.
La
Surveillance du Traitement Hormonal Substitutif.
Bien qu'il ne s'agisse que de substituer des
hormones à celles qui ont disparues, c'est un acte
thérapeutique avec ce que cela sous-entend :
responsabilité, suivi et contrôle de l'effet
des produits utilisés.
Dans l'esprit de bien des patientes, ce
traitement contrarie la nature. Bien qu'elles en
apprécient les avantages, elles pensent, pour
certaines, que c'est vous qui y tenez. Toute pathologie
survenant en cours de traitement pourrait lui être
attribuée. Par ricochet, vous pourriez en être
tenu, vous aussi, pour responsable. L'examen clinique. La patiente doit consulter deux fois
par an. A cette occasion, l'examen est
précédé d'un interrogatoire qui
évalue les effets du traitement. Ce temps permet de
décider si le traitement doit être poursuivi en
l'état, interrompu ou modifié.
Vous aurez parfois besoin d'adapter les doses ou
de changer de produit quand l'équilibre n'est pas
atteint. La clinique suffit, le plus souvent, à
adapter la posologie. Le surdosage entraînes des
mastodynies, des Ïdèmes ou a minima, une
rétention hydrique durant la prise suivie d'une
débâcle urinaire lors de la période
d'arrêt. Le sous dosage, moins facile à
déceler au bout de quelques années
d'installations de la ménopause, laisse persister
quelques signes de la carence hormonale tels des
bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale
et des troubles de la thymie. Le soupçon peut
être levé par un dosage de la fraction 17
béta oestradiol, qui doit être comprise entre
60 et 150pg/ml.
D'autres fois, notamment dans la période
qui suit l'installation de la ménopause, vous ferez
évoluer la séquence thérapeutique parce
que le status hormonal aura évolué.
L'examen s'attache à contrôler
l'état des organes féminins. Il faut
également estimer l'effet des hormones sur les
éventuelles pathologies préexistantes à
l'instauration du traitement, telle que l'évolution
d'un fibrome ou d'un polype, cibles naturelles des
stéroïdes sexuels.
Le
frottis du col de l'utérus. Il est conseillé de pratiquer
cette exploration tous les deux à trois ans
(références opposables). Une information
à destination de vos patientes peut leur en faire
comprendre l'intérêt.
C'est l'examen au microscope, par un
anatomo-pathologiste, de cellules desquamées du col
de l'utérus et étalées sur une lame de
verre. Cet examen est fait en dehors des périodes de
règles, assez loin (24-48 heures) d'un rapport
sexuel, d'une injection vaginale ou de la pose d'un
ovule.
La patiente est en position
gynécologique. vous introduisez un spéculum
pour exposer le col de l'utérus. On essaie de ne pas
léser le col en le posant.
Un petit truc pour la pose : diriger toujours le
spéculum nettement en arrière, vers le coccyx
et ouvrir après, quand il est au fond. Dans 80% des
cas, vous aurez le col.
Nettoyez le soigneusement à l'aide d'une
compresse ou d'un coton. Les cellules sont recueillies en
frottant la spatule sur le col de l'utérus en
focalisant sur la jonction. La jonction, c'est la ligne, la
frontière entre, en dedans l'épithélium
cylindrique, glandulaire, avec un aspect papillaire, grappe
de raisin, raisin jeune, et en dehors le revêtement de
l'exocol.
Le matériel obtenu est
étalé sur une lame de verre et fixé
avec une laque.
On rencontre moins de cancer du col après
la survenue de la ménopause. En tout cas, le
processus est rarement initié à ce moment
là.
Les femmes en ont bien compris
l'intérêt, mais il est à craindre que le
suivi gynécologique ne se résume, dans leur
esprit, à la surveillance du col.
La
mammographie. Il est souhaitable d'en obtenir une
tous les deux ans, en l'absence de facteurs de risque. Il
s'agit principalement de femmes dont un ou des membres de la
famille ont été atteints. La mammographie est
examen radiologique qui se fait idéalement lors de la
période d'arrêt du traitement. Le tissu
mammaire est alors moins congestif, ce qui permet de mieux
visualiser les éventuelles lésions. Il est
conseillé d'adresser à un centre
spécialisé qui dispose en
général d'un équipement plus
récent, plus précis et plus souvent
contrôlé. Le dépistage de masse, le
"camion" comme on dit en parlant des appareillages mobiles
qui sillonnent toutes une région, a son
utilité. Il sensibilise et permet d'atteindre des
populations qui n'étaient pas accessibles au
dépistage. Quelques praticiens pensent qu'il n'est
pas adapté à la surveillance des patientes qui
prennent un traitement de la ménopause. Celles-ci
sont déjà intégrées dans le
système de soin. Elles doivent continuer à
bénéficier d'une surveillance médicale
classique qui permette de faire précéder la
radio par un examen clinique, d'effectuer le nombre de
clichés nécessaires et de les conserver pour
les comparer d'un examen à l'autre.
L'exploration de la
muqueuse utérine.
Pratiqué tous les deux ans, c'est
l'examen clé de cette période là.
L'opothérapie substitutive ne protège pas la
patiente de la pathologie "ordinaire", polype et fibrome,
par contre elle est parfois responsable d'hyperplasie.
Celle-ci se traduit par une modification de la nature et de
l'épaisseur de l'endomètre qui tapisse
l'intérieur de l'utérus.
L'échographie
endo-utérine. C'est un examen indolore et peu
coûteux mais assez peu connu des patientes, informez
les. Il permet dans le même temps la mesure de
l'épaisseur de la muqueuse et le contrôle des
ovaires. Sur ce dernier point, une remarque en passant : Le
néo de l'ovaire tarde à se manifester. Il
sécrète peu, dispose d'espace pour se
développer et ne possède pas de relais
ganglionnaire externes. C'est "the silent killer". Son pic
de fréquence se situe dans ces âges là.
On fait d'une pierre, deux coups.
La patiente est en position
gynécologique. Le radiologue ou le gynécologue
introduit un guide au bout duquel se trouve une source
d'ultrasons miniaturisée. Ce guide est recouvert
d'une enveloppe en latex semblable à un
préservatif. On évite ainsi les contaminations
microbiennes.
L'intérêt de cette technique
réside dans le fait que ces sondes renferment des
quartz vibrant à des fréquences
élevées. Or plus le quartz vibre vite, plus
les images sont nettes et précises. Par contre, les
ultrasons ne vont pas très loin et la zone
explorée ainsi est petite.
Il faut donc se rapprocher le plus possible des
organes à examiner.
C'est de cette façon qu'au contact de
l'utérus, sans interposer de vessie pleine, des
détails tels que la régularité et
l'épaisseur de la muqueuse sont visualisés.
Vous le voyez bien, il vous a suffit de comparer une les
clichés pris avec une sonde sus-pubienne et ceux par
voie vaginale. Les radiologues sont moins bien
installés pour faire déshabiller une patiente.
Ça prend plus de temps, ça n'est pas
négligeable ni négligé, n'en doutez
pas.
D'autres investigations sont nécessaires,
en complément, si la mesure est supérieure
à 8 mm.
L'hystéroscopie
diagnostique. Quand il faut préciser
l'état de la muqueuse, il est utile de l'observer
à l'aide d'un endoscope. Les nouveaux appareils
présentent l'avantage d'être flexibles, donc
très souples, et pratiquement indolores à
l'utilisation.
L'examen dure environ quinze minutes. On le
pratique le plus souvent sans anesthésie d'aucune
sorte, sauf dans certains cas où le col utérin
est trop étroit ou le siège d'une
synéchie. Les rares fois où
l'anesthésie est nécessaire, elle peut
être locale. Une plaquette informe vos patientes de
l'intérêt de ce examen.
La patiente est en position
gynécologique. Le médecin introduit un
spéculum pour exposer le col de l'utérus. Il
le nettoie et le désinfecte soigneusement à
l'aide d'une compresse et d'un antiseptique. Il introduit
ensuite en douceur l'endoscope de trois millimètre de
diamètre couplé à une source de
lumière froide. Il est souhaitable de disposer d'un
ensemble vidéo, caméra et magnétoscope.
L'écran agrandit considérablement l'image et
bien que moins précise, elle gagne en signification.
L'examen est plus court et on a souvent recours à
l'enregistrement pour revoir, comprendre ou expliquer une
lésion. Pour apprécier l'épaisseur de
la muqueuse, on a recours à une petite manipulation.
Elle consiste à creuser, à l'aide de
l'extrémité de l'endoscope, un petit sillon.
De la profondeur de l'empreinte laissée, on
déduit l'état de la muqueuse.
La biopsie
d'endomètre. Pour contrôler
précisément l'effet de la thérapeutique
hormonale sur l'endomètre, on en
prélève un morceau pour l'analyser. La biopsie
nécessite l'introduction dans la cavité
utérine, à travers de l'orifice du col, d'une
pipelle dite de Cormier, un fin tuyau en plastique muni d'un
piston. Une aspiration et un mouvement de va et vient permet
d'attirer des lambeaux de muqueuse. Ils sont
conservés dans un liquide fourni par l'ana-path qui
permet de les transporter sans les dénaturer. Il est
souvent nécessaire de disposer d'une pince à
col parce que le col fuit quand on introduit la pipelle.
Un utérus de post-ménopause et
quasiment rectiligne, sans antéflexion. Des
graduations sont présentes qui vous indiquent
l'hystéromètrie. La première est
à 4 cm. Il faut souvent aller un peu plus loin, vers
les 6-7 cm. Il n'y a guère de risque de perforer mais
soyez tout de même délicat. C'est
l'équivalent du frottis pour l'intérieur de
l'utérus. Sans être vénal, notons qu'il
est beaucoup mieux coté, KC 30. C'est bien plus
simple que la pose d'un stérilet. C'est tout à
fait à la portée d'un
généraliste et c'est un excellent moyen de
dépister une hyperplasie.
Les suites
d'une conisation.
Une de vos
patientes a subi une conisation ou une résection
partielle du col. Il est probable, vous le savez, que vous
aurez à la conseiller dans les suites de cette
intervention.
La partie lésée aura
été retirée au bistouri froid, et
l'hémostase sera faite par des points en X ou par
cautérisation. Le célèbre point de
Stumdorf n'est utilisé que pour l'amputation
supravaginale. Il consiste à faire recouvrir par la
muqueuse vaginale la partie restante du col. Le
résultat est assez joli et donne des cols très
courts.
Au bistouri électrique dit à haute
fréquence. Les points intéressants : Le geste
est très rapide. On dispose d'anses convexes. On
choisit une intensité de coupe de l'ordre de 120
watts couplée à un certain degré de
cautérisation.
On n'applique le fil sur le col qu'après
avoir appuyé sur la pédale, on le coupera
direct sans le blanchir avec la chaleur du démarrage.
On n'oublie pas de brancher une aspiration, la fumée
occulterait le col. On procède en un temps,
lentement, ce qui permet la cautérisation dans le
même temps. On retire une sorte de disque ovale, une
lentille. On fait une petite recoupe sur l'endocol. Ce genre
de bistouri brûle très peu la tranche du tissu
de part et d'autre, l'analyse ana-path en est
facilitée.
En la vaporisant au laser. Voilà comment
ça se fait. On a repéré auparavant les
limites externes sur l'exocol et internes, dans l'endocol.
Pour la profondeur, on a fait une encoche sur un
écouvillon par exemple. On utilise des puissances de
l'ordre de 20 watts, en continu. On branche l'aspiration, si
possible sur un spéculum noir mat, spécial
laser, pourvu d'un petit tuyau qui chemine sur la valve
supérieure, en dedans, jusqu'au fond. On marque au
faisceau laser, par un cercle, le pourtour externe de la
vaporisation, en creusant un petit sillon. On vaporise
ensuite cette zone, sans précaution
particulière au niveau de l'orifice du col. On creuse
jusqu'à la limite qu'on s'était fixée.
On se sert de l'encoche pour juger. On peut dilater un peu
l'endocol, appliquer une solution d'acide acétique
pour vérifier que la muqueuse est saine.
Par la suite, si vous êtes amené
à la prendre en charge, vous devez, si ça n'a
pas été fait, indiquer à votre patiente
que des précautions s'imposent à
présent pour éviter des
désagréments qui sont toujours possibles dans
les suites d'une intervention chirurgicale.
La partie retirée se situait au fond du
vagin, au niveau de cette petite boule qu'elle pouvait
sentir en introduisant les doigts au fond du vagin et en
poussant un peu. Elle ne doit pas le faire dans les suites
de l'intervention, elle déclencherait des
saignements.
Des glaires, abondantes et mêlées
de sang vont s'écouler du vagin pendant quelques
semaines.
Ces pertes ne doivent pas sentir mauvais.
Huit à dix jours après
l'intervention, il est probable qu'elle va saigner plus
fort. Cela doit rester limité, un peu comme des
règles abondantes, en un peu plus rouge. Cela
correspond à la chute de l'escarre. Parfois, c'est
rare, elle peut saigner très abondamment et
nécessiter une cautérisation. Les saignements
"modérés +" peuvent être abordés
au négatol, tamponnement ou ovule un jour sur
trois.
Quelques douleurs persistent habituellement
trois à quatre jours, et s'estompent au-delà.
Si ça n'est pas le cas, c'est que le geste a
été plus important, confinant à
l'évidement tronculaire. En l'absence de
fièvre, des antalgiques simples suffisent.
Les bains en mer, en piscine ou en baignoire
doivent être évités, de même que
les douches vaginales, et ce durant un mois.
Elle n'utilisera pas de tampons pour ce cycle,
ni le prochain.
Elle doit prendre sa température
corporelle tous les jours durant quatre jours suivant le
geste et vous avertir si celle-ci dépasse 38
degrés.
La thérapeutique éventuellement
prescrite (négatol, colpotrophine, colposeptine,
physiogyne) doit être scrupuleusement
respectée.
Les rapports sexuels ne seront autorisés
qu'au-delà de quinze à vingt jours
après l'intervention, et protégés par
un préservatif jusqu'au feu vert du médecin.
Cela vise essentiellement les patientes pour lesquelles
l'indication reposait sur la présence de condylomes.
Rappeler à celles ci que leur partenaire doit subir
une péniscopie.
Sinon, le geste n'aura servi à rien et la
récidive ne se fera pas attendre.
Une visite s'impose quinze à vingt jours
après, qui vérifiera la bonne évolution
de la cicatrisation et retour amorcé à
l'état normal des organes génitaux.
Vous pouvez lui remettre une notice contenant
ces recommandations.
La
Contraception Oestro-Progestative
Son
principe, trois effets conjugués :
- S'opposer à l'ovulation : Les
oestro-progestatifs, par leur effet anti-gonadotrope,
freinent les sécrétions hypophysaires et en
particulier empêchent la survenue du pic
ovulatoire.
- Provoquer une atrophie muqueuse :
L'association oestro-progestative génère une
muqueuse endomètriale de moindre épaisseur,
moins propice à la nidation. Ce
phénomène a pour effet entre autres de
diminuer le volume des règles.
- Epaissir la glaire cervicale : En milieu de
cycle non protégé, les oestrogènes,
seuls présents vers le 12ième jour, font
sécréter une glaire filante et transparente.
L'association contenue dans la pilule génère
une glaire peu abondante et trouble.
Les hormones utilisées sont des variantes
chimiques de celles sécrétées par
l'organisme .
Avantage d'utiliser des hormones
modifiées, on renforce leur effet "
désorganisant ". Inconvénient, des
effets secondaires sont possibles et restreignent
l'utilisation des pilules après quarante ans.
Les
produits. La
plupart des pilules combinent les deux sortes
d'hormones.
Le composant progestatif diffère par sa
nature mais pas pour ce qui est de son rapport
dose/efficacité. L'autre, l'oestrogène, est
proposé à trois dosages: fort, cinquante
gamma, moyen autour de trente, faible à vingt. La
première pilule, en 1960, énovid, titrait cent
cinquante gamma !
Les trois dosages correspondent à des
utilisations différentes. Les "
cinquante gamma " ne sont plus guère
prescrites qu'à la suite d'un curetage. En effet,
elles favorisent à ce dosage la repousse de
l'endomètre qui a été rasé lors
du curetage. Le dosage
intermédiaire convient à la
majorité des patientes. Le dosage
faible, séduisant sur le principe
-
minimum de produit correspondrait à minimum d'effets
secondaires
-
présente pourtant quelques menus
inconvénients. La dose absorbée est toujours
suffisante pour décapiter le pic ovulatoire
hypophysaire et désorganiser les ovaires, mais pas
pour les mettre complètement au repos. On se retrouve
alors avec des sécrétions internes
persistantes ajoutées à la prise
médicamenteuse. Les praticiens qui ont à leur
disposition une sonde endovaginale retrouvent souvent un
aspect d'ovaires "polykystiques" chez les patientes. L'effet contraceptif
peut être obtenu en n'utilisant que le
progestatif. Là aussi, on trouve trois
dosages. Le
faible pour des pilules à vingt-huit
comprimés est réservé aux femmes
allaitantes. Un
dosage moyen, qui est obtenu en utilisant une
progestérone, dérivée d'un
nor-stéroïde ou d'un
nor-prégnane. La molécule est
anti-gonadotrope. Ce dernier type de contraception est un
peu moins sûr que l'association oestro-progestative
traditionnelle. Il est donc indiqué principalement
pour des patientes qui ont passé la quarantaine.
Elles sont a priori moins fécondes, et on craint pour
celles-ci les effets secondaires des oestrogènes de
type phlébite. Pour éviter
l'aménorrhée fréquemment
rencontrée lors de la prise de ces produits, on peut
associer, les cinq derniers jours, la prise d'un
Ïstrogène du type de ceux utilisés en
ménopause, 17 béta ou valérate
d'oestradiol. Le
dernier dosage, fort, se sert de produits
retard.
Les inconvénients, ce sont les
métrorragies, les difficultés de reprise du
cycle et l'incertitude causée par la non survenue des
règles. En effet, il s'installe une
aménorrhée puisqu'il n'y a plus de variations
hormonales. Cette dernière méthode est
très pratique dans les cas où la patiente ne
peut, pour cause de puérilité, de
déséquilibre mental ou autre, assumer une
prise quotidienne et réglée.
Quelques conseils
concernant la prise des pilules : Les pilules
microprogestatives.
Elles doivent être prise tous les soirs
sans exception. Elles sont toutes monophasiques. Il faut les
faire avaler quasiment à heure fixe, et persuader les
patientes de ne pas les oublier. Les pilules
classiques.
Conseiller la prise le soir, il y a moins
d'oubli.
Comme la plupart des boîtes contiennent
vingt et un comprimés, donc trois fois sept, cela
correspond à trois semaines de prise. On doit
observer une semaine d'arrêt. Le résultat, le
premier comprimé de la plaquette est pris le
même jour de la semaine. Il faut indiquer cela aux
patientes, c'est un moyen d'éviter les retards
à la reprise après les menstruations.
Autre principe, quand un comprimé est
oublié, la patiente doit le prendre dès
qu'elle se rend compte de sa gaffe, quelle que soit l'heure.
Pour ce qui est de la pilule suivante, elle ne change rien
à ce qui devait en être de sa prise. Il peut
donc arriver qu'elle en prenne une le matin ou à midi
et une le soir, ou bien deux d'un coup le soir. Les
désagréments ne sont pas rares, nausées
lors de la prise de plusieurs comprimés, saignements
ensuite. Les
effets indésirables à signaler. Ceux
répertoriés dans la littérature
médicale sont très nombreux.
Elles en trouveront la liste sur le petit
feuillet qui accompagne la plaquette de
comprimés. Ceux rencontrés
en pratique quotidienne sont plus rares et moins
graves. J'en
dresse une petite liste, non exhaustive : Les nausées et
tensions mammaires, plus rares avec les dosages
utilisés aujourd'hui, elles s'estompent souvent
après quelques cycles de prises. La prise de poids, que
les patientes redoutent toujours, à raison, il ne
faut pas le cacher. Elle peut être
maîtrisée par des efforts d'équilibre
alimentaires et d'activité sportive
concédés dans les trois premiers mois de la
prise. Les métrorragies
qui surviennent entre les règles imposent un petit
bilan à la recherche d'une cause organique avant de
changer de produit, ou de s'en accommoder.
A l'inverse, on rencontre
quelques aménorrhées. Sans caractère
péjoratif, elles inquiètent souvent la
patiente. Le " masque de grossesse
" qui s'est estompé après l'accouchement
peut réapparaître à l'occasion de la
prise de la pilule. Est-il nécessaire de rappeler aux
fumeuses l'augmentations des risques
cardio-vasculaires ?
Une petite recommandation à faire aux
porteuses de lentilles oculaires, il survient parfois des
intolérances sous pilule, comme au cours de la
grossesse. Quelques désagréments sont le
prélude à des ennuis plus
importants.
Ce sont : Les maux de tête
qui résistent aux petits traitements, les migraines
inhabituelles, les troubles visuels
accompagnés ou non d'élévation des
chiffres de la tension artérielle.
Ils imposent l'arrêt de la prise. La
pilule du lendemain. Cela s'adresse aux femmes qui ne
désirent pas de grossesse, mais qui pour une raison
ou une autre n'étaient pas protégées
lors d'un rapport sexuel.
Le but de cette thérapeutique est de
modifier principalement la muqueuse, si possible en
déclenchant des règles, afin d'empêcher
la nidation.
Cela consiste en la prise, au maximum dans les
trois jours qui suivent le rapport, de deux comprimés d'une pilule fortement
dosée, à cinquante gamma, renouvelée
douze heures après. L'efficacité de la
technique a pu être démontrée.
Ça n'est certainement pas une habitude
à encourager. C'est anxiogène et responsable
de troubles digestifs. C'est tout de même
préférable à une interruption de
grossesse.
