FMC l'étoile

Les fiches P.S.S.P. Gynécologie-Obstétrique

Pratiques, Simples, Sans Prétention.

17.10.1998

Docteur Albert Ohayon

                    Etre humain ou ne pas être, serait-ce la question ?

 

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Information concernant le triple test.

 Depuis peu, il nous est offert de pouvoir demander une amniocentèse sur la notion d'un triple test sanguin "anormal". En effet, ce test qui dose des marqueurs permet depuis peu de calculer le risque que le f¤tus soit porteur d'une trisomie 21 ou d'un défaut de fermeture du tube neural.
 La trisomie 21 est une cause de retard mental et parfois de malformations d'organes. Le risque est faible chez la femme de moins de 38 ans. Comme on ne recherchait pas chez ces patientes cette anomalie, sur le nombre, il y en avait forcément.
 Le défaut de fermeture du tube neural est une anomalie du centre du dos du f¤tus qui se voit plutôt bien en échographie. Elle est grave et impose le plus souvent une interruption de la grossesse.
 Le test sanguin doit être effectué dans le quatrième mois de grossesse. Il est obligatoirement précédé d'une consultation au cours de laquelle vous recevrez toutes les informations qui vous permettront de donner un consentement libre et éclairé à la réalisation de ce test. Si le risque est élevé, supérieur à 1/250, une amniocentèse vous proposée et remboursée. Si le risque est faible, l'amniocentèse n'est pas justifiée.
 Le test ne constitue, il faut le dire, pas une garantie absolue. Par ailleurs, vous devez savoir, qu'une fois engagée dans ces tests, la logique veut qu'une amniocentèse soit effectuée si le risque est supérieur à 1/250. Si le résultat est défavorable, l'interruption de la grossesse est logiquement envisagée. Il ne sert à rien de faire ce triple test si vos convictions vous interdisent une interruption de la grossesse. Aucun de ces tests n'est sûr à 100%. D'autre part, l'amniocentèse, elle, comporte 1% de risque d'avortement, même sur un f¤tus sain.
 Il faut avoir ces éléments en tête pour décider de façon éclairée. Nous vous demandons d'y réfléchir. Votre médecin pourra certes vous accompagner dans cette réflexion et vous faire partager son expérience en la matière. La décision finale, résultant en grande partie de vos convictions, appartient à votre couple.

Le Traitement Hormonal Substitutif de la Ménopause.

 L'histoire naturelle de la ménopause, vous le savez, comporte deux périodes principales : celle de la survenue du dérèglement, plutôt capricieuse, dite périménopause et celle de la carence constituée, définitive, désagréable certes, mais destinée à durer, la ménopause confirmée.
 Schématiquement, deux logiques se proposent à vos patientes : se faire soigner ou courber le dos et laisser faire la nature.
 Vous les conseillerez dans un sens ou l'autre en fonction de vos préférences et expériences, mais au total, la décision souvent vous échappera et risque de dépendre des voisines, des cousines et des magazines.
 Quand elles ont opté pour le traitement hormonal, le praticien doit : choisir une stratégie pour une patiente, suivre l'évolution et le génie propre de ses troubles, enfin s'adapter aux étapes qu'elle franchit.
 Il faut les en avertir, leur faire comprendre que la démarche ressemble à de la navigation à vue, à de la confection de dentelle.
  L'opothérapie substitutive.
 Elle vise donc à remplacer les sécrétions défaillantes.
 Les ovaires produisent donc en période d'activité génitale des stéroïdes.
 Il y a trois familles principales : Les oestrogènes, les progestatifs et les androgènes, produites en petite quantité. Les oestrogènes sont les hormones fondamentales du cycle féminin. La progestérone fait contrepoids. Quant aux androgènes, leur rôle n'est pas complètement élucidé. Dans chaque famille hormonale, la structure de base se décline en plusieurs sous variétés. Il n'a pas été possible jusque là de reconstituer chimiquement toute la gamme, ça n'est peut être même pas souhaitable.

  Les produits.

 Le marché est trop neuf et trop important pour laisser indifférent. Pour se positionner, certains laboratoires se contentent le plus souvent dans l'urgence, d'adapter des produits anciens, de les relooker "ménopause". La recherche a néanmoins déjà abouti à des produits plus spécialement adaptés, dont certains sont prometteurs.
  Les oestrogènes.
 L'éthynil oestradiol, présent dans les pilules contraceptives, n'est pas proposée pour le traitement de la ménopause. A ce moment là de la vie de la femme, elle aurait des effets secondaires trop importants. Le risque de phlébite notamment serait réel. L'industrie pharmaceutique propose donc des molécules plus proches des hormones naturelles.
 Leur provenance.

  • Celles recueillies dans l'urine des juments enceintes sont prescrites depuis plusieurs années aux Etats-Unis. Elles ont fait la preuve de leur efficacité. Elles n'ont pas encore trouvé en France de promoteur assez zélé.
  • Celles synthétisées en laboratoire à l'identique de la fraction principale des oestrogènes naturels constituent l'essentiel de la prescription chez nous.

 Voies d'administrations.
 On dispose de la voie orale avec les classiques comprimés et de la voie percutanée avec les gels et les patchs.

  • La voie orale.

     Lorsqu'il est avalé, le comprimé est assimilé par la barrière intestinale. Le premier passage hépatique va dénaturer et neutraliser une partie du médicament. Même si ça n'est pas forcément néfaste, cela sollicite, plutôt brutalement, les fonctions de détoxications du foie.

  • La voie percutanée, gels et patchs.

    Elle présente l'avantage d'éviter ce premier passage hépatique. Leur inconvénient, lui, résulte des variations d'absorption selon le type de peau, le siège et le moment de l'application.

    • Le gel. On l'on applique tous les jours à même la peau sans masser. Il faut éviter la région des seins et le visage parce que c'est un composé hydro-alcoolique. Le produit est absorbé à travers la peau et passe dans le sang pour ensuite se distribuer dans l'organisme. Pour certaines marques, l'unité de base est la réglette. En pressant le tube, on en extrait le produit sur une certaine longueur, du diamètre d'un stylo bille. Pour d'autres, la dose est délivrée par un système doseur semblable à celui des dentifrices. C'est plus précis.
    • Le patch présente d'indéniables avantages : Ce sont des timbres imbibés de produit, qu'on colle sur la peau. Ils délivrent, une fois en place, une dose constante. La quantité absorbée dépend de la surface du dispositif. Ceux disponibles actuellement doivent être renouvelés deux fois par semaine. Ce système a l'avantage de la simplicité d'utilisation et la régularité de l'apport hormonal. Les douches et les bains de mer ne décollent en principe pas le patch. Il est conseillé de ne prendre un bain chaud que les jours du changement des dispositifs.

  Les progestatifs.
 Pour l'heure, on a le choix pour ce qui est des molécules, mais pas pour ce qui est du mode d'administration.
Les gels ne passent pas assez bien la barrière de la peau, ils n'auront qu'un effet local.
Pas de patch non plus.
En comprimés, on dispose de :
La progestérone naturelle. Intérêt : sa structure. Inconvénients : elle est responsable de somnolence et de vertiges et elle ne prévient que moyennement l'hyperplasie de l'endomètre.
Les dérivés synthétiques de la progestérone, d'une puissance supérieure à la molécule originelle. Intérêt : Ils sont une sécurité contre l'hyperstimulation de la muqueuse et nous sécurise ainsi. Inconvénients : ils sont parfois trop puissants, à la demi-vie trop grande, trop atrophiants et responsables de quelques effets androgéniques.
On dispose de l'acétate de cyprotérone, puissant progestatif et antagoniste compétitif de la testostérone. Il s'oppose ainsi aux androgènes. Intérêt : Il corrige les terrains androgéniques, poils et peau grasse. Inconvénients : la molécule a été mise en cause, à beaucoup plus fortes doses que celles utilisées en ménopause, dans l'apparition de certaines tumeurs hormonodépendantes hépatiques.
Certaines études ont montré que l'utilisation des progestatifs dans le traitement de la ménopause pouvait favoriser la survenue de cancers du sein. Ces études ont beaucoup surpris au moment de leur publication. Cette hormone a plutôt la réputation, avant la ménopause, de préserver le sein des tensions mammaires et de traiter les mastoses.

  Les androgènes.
 Certains articles récents proposent d'associer des hormones mâles au traitement substitutif de la ménopause. Les médecins tentent de promouvoir cette idée avancent que les symptômes psychiques de cette période sont en partie dus à un manque en testostérone. Associée au traitement, elle ralentirait l'ostéoporose, préviendrait le cancer du sein et jouerait le rôle d'un stimulant psychique et sexuel. Ça nous vient des Etats Unis, où l'on n'hésite pas à écrire qu'un effet secondaire comme une hypertrophie du clitoris est parfois "welcomed", bienvenu. Ici, on attend et on voit.
 Les androgènes, en usage local, incorporés à des crèmes, utilisés en infimes quantités, sont sans doute les seules substances capables aujourd'hui d'agir directement sur l'épiderme de la femme ménopausée.

   Le traitement hormonal.

 Le traitement a pour but de complémenter ou de remplacer les hormones absentes. Comme l'état hormonal varie, depuis le déséquilibre de la périménopause à la carence de la ménopause confirmée, la prescription va s'adapter.
  Périménopause.
    Le but.
 Les oestrogènes ne sont pas contrebalancés par les progestatifs. En principe, la prescription devrait tenter de reconstituer la séquence naturelle. Dans la pratique, la demande de contraception vient compliquer la démarche.
 Cette contraception est parfois déjà en place sous la forme d'un stérilet. D'autres fois, on tentera de faire coup double avec un progestatif qui bloque l'ovulation.
    Les modalités.
 Bien que la solution élégante veuille qu'on se passât des oestrogènes dans cette période particulière, on est en pratique souvent contraint d'en prescrire. Vous le savez, la contraception nécessite des produits antigonadotropes pourvus d'une puissance supérieure à la fois au déficit proprement dit, et souvent à ce que la muqueuse peut supporter. De là proviennent les saignements et les retards de règles auxquels on s'expose.
 Si le but est simplement de complémenter le déséquilibre hormonal, la prise de progestérone débutera le 10ième ou le 15ième jour du cycle et s'interrompra au 25ième jour. Les règles surviennent après le dernier comprimé.
 Si on recherche un effet contraceptif, il faudra d'une part choisir un dérivé synthétique de la progestérone, d'autre part débuter la prise au 5ième jour du cycle. Il faudra souvent prescrire une période de cinq à dix jours d'oestrogènes, avant la survenue des règles quand la régularité de celles-ci le réclame.
 Une mention spéciale pour le gel de progestérone. A effet local, sans effet secondaire, c'est un excellent traitement des tensions mammaires. C'est dommage que les patientes préfèrent parfois la facilité des comprimés.
    Les effets indésirables.
 En théorie, c'est séduisant. En pratique, de nombreux petits incidents émaillent cette prescription :
  Somnolence de la progestérone naturelle.
Prise de poids, les trois premiers mois surtout, donc une bonne vigilance pondérale devrait éviter cela.
  Petites métrorragies, dues au fait que les dérivés synthétiques sont un peu trop forts pour la muqueuse. Mieux vaut donc choisir une forme naturelle, mais ça n'est pas contraceptif.
Absence de règles à l'arrêt au 25ième jour, toujours l'excès de puissance. Si on tient à l'effet contraceptif, il faudra rajouter des oestrogènes à partir du 20ième jour, parfois même avant.
Lourdeurs de jambes. Quelques mesures d'économie veineuse sont à conseiller : éviter le chauffage dirigé sur les jambes en voiture et au bureau (chauffage d'appoint). Prendre des douches plutôt que des bains et finir par un rinçage des jambes à l'eau froide. Porter des bas de contention, il en est de très seyants. Enfin, en dernier lieu, prescrire des veinotoniques.
 Le danger existe, par ces incidents répétés, de décourager prématurément la patiente, de la braquer contre un traitement qui lui sera bénéfique plus tard.
  La ménopause confirmée.
 Il faut en préambule, énoncer quelques vérités qui ne font pas toujours plaisir aux soignants que nous sommes.
 Quand une séquence ou un produit ne satisfait pas la patiente, on doit se poser ces questions :
Est-ce un bon produit ?
Est-il indiqué dans cette situation, chez cette patiente ?
Lui a-t-on bien expliqué comment le prendre (médecin et pharmacien) ?
A-t-on précisé ce que l'on en attendait ? Et ce qu'il est inutile d'en espérer ?
 On ne doit pas se décourager trop vite et changer sans arrêt de produit. Cela épuise la gamme, la patiente et le médecin.
    Le but.
 La carence est là, installée. Le traitement est donc destiné à combler le manque hormonal.
 On peut néanmoins assister, à distance de l'instauration, à des reviviscences ovariennes, c'est rare. Il en résulte la survenue de règles chez les patientes sans traitement. Quand elles bénéficient déjà d'une prescription, le cycle est émaillé de petits saignements "parasites". Cela inquiète plus souvent le médecin jeune, cartésien et anxieux que sa patiente.
   Doit-on instaurer le traitement substitutif rapidement ?
 Malgré les difficultés que l'on rencontre pour l'ajuster, il semble préférable de l'initier dès la survenue des troubles. Il serait incompréhensible que l'on retarde sa mise en place alors qu'il est en mesure de soulager la patiente de ses bouffées de chaleur, déprime et autre. Cette période là sera difficile à gérer, mais elle est celle ou la patiente demande une aide et en voit rapidement le bénéfice. Il faudra avertir la patiente du risque de devoir modifier les posologies et parfois les produits
   Doit-on instaurer un traitement chez une patiente ménopausée depuis longtemps ? Doit-on le rétablir chez celle qui l'aurait interrompu ?
 Oui, ces patientes peuvent en bénéficier. Le ralentissement de la déminéralisation osseuse le justifie. On peut aussi en attendre un léger mieux des fonctions cardio-vasculaires.
      Quelle doit être la durée du traitement ?
 Aussi longtemps que possible. Il peut être interrompu à tout moment, pour raison médicale, ou par caprice. Il n'y a pas de "bail " particulier à respecter. L'effet dure ce que dure la prise, et s'estompe lentement à l'arrêt de celle-ci.
    Les modalités.
      Le choix des produits.
      Les hormones
            Les ¤strogènes.
 Ils semblent suffire à corriger les troubles de survenue de la ménopause. Ils ont longtemps été utilisés seuls. Jusqu'à ce qu'on s'aperçoive que le nombre des cancers de l'utérus avait nettement augmenté chez les patientes soumises à ce traitement. En effet, sans contrepartie progestative, dans certains cas extrêmes, les ¤strogènes provoquaient d'abord une hyperplasie, puis le processus enclenché évoluait vers un cancer.
Cela se passait aux Etats Unis dans les années 70. Les progestatifs étaient délaissés parce qu'ils étaient responsables de prise de poids et qu'ils avaient la fâcheuse tendance à se transformer en androgènes une fois dans l'organisme.
            Les progestatifs.
 Ils entrent désormais quasi systématiquement dans la séquence du traitement substitutif.
            Les androgènes.
 En pratique courante, ces hormones mâles ne sont pas associées au traitement. Il y a vingt ans de cela, un produit existait, qui associait un dérivé de la testostérone à ce qui ressemblait à une pilule, le pauséryl. Il a été retiré du marché. Les mentalités vont peut-être évoluer de vers leur réintroduction. On peut encore en douter.
  Aujourd'hui, la combinaison oestro-progestative est la plus fréquemment prescrite. La prise d'¤strogènes seuls est réservée aux patientes hystérectomisées.
      L'assemblage.
 Faut-il prescrire les deux hormones séparément et décider d'une séquence particulière, ce que certains appellent le "sur mesure" ou bien utiliser les spécialités toutes prêtes, le "prêt à porter" ?  Nous ne savons pas, aujourd'hui, offrir du "sur mesure" à nos patientes. Il faudrait pour cela disposer en premier lieu des mesures. Or les dosages ne reflètent que très grossièrement le status hormonal de nos patientes. Pour ajuster les doses, il faudrait pouvoir tailler nos produits. Essayez de tailler un comprimé ou même une réglette de gel.
 Quoique╔on peut tailler certains patchs et diminuer la dose d'autant.
      La prescription.
      La ménopause est d'installation récente.
 Il faut adopter une séquence qui ménage un arrêt de la prise, de façon à déclencher des règles. Les bouffées de chaleur et les troubles de l'humeur sont les symptômes les plus souvent rencontrés. Ces symptômes, rapidement calmés par des doses modérées d'¤strogènes, inférieures à celles préconisées pour la substitution totale, resurgissent parfois dans l'intervalle ménagé pour les règles. Un compromis consiste à n'arrêter la prise que cinq jours par mois, au lieu d'une semaine ou dix jours.
 Autre écueil, des reviviscences ovariennes sont toujours possibles. C'est pour cette raison que l'on choisira un progestatif de type synthétique, capable de les contrer éventuellement. Attention, le risque de prendre du poids est réel.
 C'est pourquoi on préconise une petite vigilance alimentaire les trois premiers mois.
 Pour une telle séquence, on fera appel de préférence aux comprimés qu'aux patchs. En règle générale, la progestérone est prescrite pour accompagner la seconde partie de la prise des oestrogènes. Dans le cas présent, on débute le mois avec uniquement l'¤strogène et ce n'est que le 11 du mois que l'on ajoute la progestérone. Enfin le 25 on prend les derniers comprimés.
 Si on désire precrire des patchs, ce sera en continu avec toujours le progetatif du 11 au 25. Il surviendra des règles.
 Les produits combinés oestro-progestatifs ne conviennent généralement pas à cette phase où ils occasionnent parfois inconfort et tensions mammaires.
      Ménopause installée, confirmée.
 Quand la ménopause est bien installée, le traitement doit se faire à doses "pleines ", pour palier totalement au manque.
 La solution de facilité, c'est de faire appel aux combinés oestro-progestatifs. Le schéma de prise est copié sur celui de la pilule avec une semaine d'arrêt pendant laquelle surviennent les règles. La démarche qui a généré ces produits visent à séduire ces patientes "génération pilule " accoutumées à ce genre de prise, qui arrivent de plus en plus nombreuses à l'âge de la ménopause.
 Ce protocole déclenche des menstruations dans la semaine d'arrêt. Au bout de quelques temps, le volume du saignement a tendance à s'estomper jusqu'à disparaître prés une fois sur deux.
 Ces schémas, avec règles, sont aussi obtenus en associant la prescription séparée des deux hormones, en adaptant les quantités et la séquence à la patiente. Pour simplifier la prise, on a choisi le plus souvent de la rythmer sur les jours du mois. Ainsi les oestrogènes sont prescrit du 1ier au 20 ou 25 du mois et le progestatif à partir du 10.
 Lorsqu'on a choisi de faire du sur mesure, ou pour être plus précis, du coordonné, il est possible de proposer un schéma dit sans règle.
 En effet, la prise en continu offre la possibilité de ne pas déclencher de mue de l'endomètre. Il ne survient donc pas de règles.
 Cela mérite quelques précisions. Quand on interrompt la prise d'une hormone, la muqueuse, dont le maintien dépend justement de cette hormone, va s'affaisser et s'éliminer. On a déclenché des règles artificielles.
 Décider d'une séquence où on se ménagerait une période d'arrêt, c'est opter pour la survenue d'hémorragies périodiques. Ces règles, qui ne sont là que des hémorragies causées par l'arrêt momentané, sept à dix jours par mois, du traitement, sont le résultat de la "mue" de la muqueuse utérine.
 Cette mue présente quelques avantages, en début de ménopause, surtout. Une muqueuse qui ne se renouvelle pas, résultat d'une prise hormonale continue, saigne plus facilement.
 La plupart des femmes préfèrent ne pas avoir de saignements mensuels. Pour d'autres, le cycle est lié à l'idée de jeunesse.
 En résumé, interrompre la prise d'hormone pendant cinq à dix jours par mois, c'est permettre à la muqueuse de se renouveler, et obtenir la survenue de règles, du moins les premières années. En effet, au fil du temps, la proportion de patientes sans règles augmente, même quand elles interrompent le traitement cinq ou dix jours.
 Les schémas dits sans règles proposent de prendre les hormones en continu, afin de maintenir la muqueuse constamment au même niveau.
      Les contre-indications.
  Sur le principe, toutes les femmes ont intérêt à l'opothérapie substitutive.
Le traitement est contre-indiqué chez certaines patientes. La liste ne comporte plus guère que l'antécédent de cancer du sein. Cela est même remis en question par certains. Les antécédents d'accidents vasculaires, les hypertensions artérielles, otospongiose et autres cancers gynécologiques ne sont plus considérées comme des interdictions à ce traitement. Elles font cependant partie des circonstances où l'on doit bien peser le pour et le contre. Un volumineux fibrome constitue plus une gêne prévisible à la bonne marche du traitement qu'une contre-indication à celui-ci.
      Les effets indésirables.
      Les règles.
 Certaines patientes ne désirent pas avoir de nouveau des menstruations. On peut donc opter dans ce cas là pour une prise en continu.
      Les saignements indésirables.
 S'ils doivent retenir l'attention du prescripteur pour lui faire éliminer une cause organique, ils résultent le plus souvent d'un traitement inadapté. Il suffit de modifier la prescription pour les voir s'estomper. Parfois ils ne sont que l'expression, le prolongement d'anomalies, fibrome, polype ou adénomyose, préexistantes à la ménopause.
      Les seins tendus.
 Ce symptôme, fréquent, souvent en début de traitement, semble être dû à un surdosage en oestrogènes. Un gel à la progestérone, appliqué régulièrement, calme les tensions, et rassure la patiente qui voit souvent là les prémices du cancer du sein.
      Les nausées.
      Les bouffées de chaleur.

 Elles traduisent moins l'insuffisance des doses administrées que la nécessité de raccourcir la fenêtre thérapeutique. Quatre à cinq jours suffisent au renouvellement de la muqueuse.
      Le cancer du sein.
 Les études abondent sur le sujet et le risque semble à présent clairement identifié. Le risque semble lié à l'utilisation des progestatifs. La prise sur une courte période, de cinq ans et moins, n'occasionne aucune modification quand à la fréquence de la survenue du cancer du sein. Pour des prises plus longues, on note une augmentation de cette pathologie d'un tiers environ. Il faut nuancer cette information de trois remarques. D'une part, il ne faut pas comprendre qu'un tiers des patientes vont avoir un cancer mais que le pourcentage, de l'ordre de 4% à 50 ans s'accroît d'un tiers, pour culminer à 5,5%. D'autre part ces cancers sont détectés plus tôt dans leur évolution. Ils sont donc plus facile à traiter. Preuve en est que la mortalité due au cancer, elle, n'augmente pas et qu'elle diminue même. En dernier lieu, les études, portant sur de très nombreuses patientes, nous proviennent des pays anglo-saxons, précurseurs du traitement, utilisateurs de produits différents de ceux prescrits en France.
 Néanmoins, on recommande, pour l'instant, afin de limiter les risques, chez les patientes qui ont subi une hystérectomie totale, de restreindre la prescription aux seuls oestrogènes.
      Le cancer de l'utérus.
 Il s'agit du cancer de l'endomètre. La relation est faite entre ce cancer et un état préliminaire, intermédiaire, qu'est l'hyperplasie de l'endomètre. La prolifération des cellules y est nettement augmentée en comparaison avec l'état normal mais l'architecture globale est encore conservée. Les oestrogènes sont responsables de cette stimulation. Il est donc recommandé, afin de ne pas s'exposer à ce risque, d'une part de contrôler régulièrement l'épaisseur de la muqueuse, témoin de la stimulation, d'autre part, d'associer systématiquement un progestatif qui s'oppose à l'hyperplasie.

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Le Toucher Vaginal

  Hormis concernant la souplesse des tissus, personne ne peut recueillir quelque informations que ce soit en faisant un toucher vessie pleine ou demi pleine.
  Si vous attendez des informations de votre toucher, faîtes vider la vessie. Vous serez surpris de l'acuité que cela procure.
  Pour faciliter le toucher.
  La main sus pubienne tire légèrement vers le haut, faisant un peu remonter le triangle pubien.
  Introduire le majeur, une phalange en contact avec la fourchette postérieure. Appliquer une légère pression vers l'arrière.
  Demander à la patiente de glisser un peu sur la table.
  Pendant qu'elle descend, quelques centimètres, on déplie l'index qui passe au dessus du majeur et on pousse les doigts, tendus, immobiles vers l'arrière. On tourne alors légèrement la main, en suppination. . Les doigts sont en arrière du col et on doit alors sentir sur la pulpe le col de l'utérus.
  On met les doigts de part et d'autre du col. Si on butte sur une formation au bout des doigts, l'utérus est rétroversé.
  Ecarter un peu les doigts, on a une idée du volume, de l'anatomie et de la consistance de l'utérus.
  Si c'est libre vers l'arrière, on a les doigts de part et d'autre du col, on relève doucement l'utérus et on cherche à le faire venir sur la main sus-pubienne qui tente de le sentir en pianotant un peu des doigts. Si la patiente est vraiment épaisse, en remuant le col, on doit percevoir l'"écho" anatomique de l'utérus.
  Si elle n'est pas trop grosse, on sent très nettement l'utérus qu'on peut basculer à gauche et à droite.
  Pour examiner les paramètres, on débute par celui qui ne fait pas mal. Les deux doigts dans le vagin passent du côté à examiner. Là, il faut fouiller un peu, en sachant que tout ce qui peut s'y trouver est sphérique. Dîtes le vous, vous verrez, ça aide.C'est la pulpe qui touche. La main sus pubienne pianote là aussi. L'ovaire normal n'est perçu que par la main intra vaginale, une grosse amande.
  Si on sent plus gros, plus large, c'est pas normal.
  Les droitiers examinent mieux le paramètre droit. Ils "trouvent" plus de choses qui sont démenties à l'écho du côté gauche.

 

 

 

 

 

 

 

 

La Surveillance du Traitement Hormonal Substitutif.

  Bien qu'il ne s'agisse que de substituer des hormones à celles qui ont disparues, c'est un acte thérapeutique avec ce que cela sous-entend : responsabilité, suivi et contrôle de l'effet des produits utilisés.
  Dans l'esprit de bien des patientes, ce traitement contrarie la nature. Bien qu'elles en apprécient les avantages, elles pensent, pour certaines, que c'est vous qui y tenez. Toute pathologie survenant en cours de traitement pourrait lui être attribuée. Par ricochet, vous pourriez en être tenu, vous aussi, pour responsable.
   L'examen clinique.
  La patiente doit consulter deux fois par an. A cette occasion, l'examen est précédé d'un interrogatoire qui évalue les effets du traitement. Ce temps permet de décider si le traitement doit être poursuivi en l'état, interrompu ou modifié.
  Vous aurez parfois besoin d'adapter les doses ou de changer de produit quand l'équilibre n'est pas atteint. La clinique suffit, le plus souvent, à adapter la posologie. Le surdosage entraînes des mastodynies, des ¤dèmes ou a minima, une rétention hydrique durant la prise suivie d'une débâcle urinaire lors de la période d'arrêt. Le sous dosage, moins facile à déceler au bout de quelques années d'installations de la ménopause, laisse persister quelques signes de la carence hormonale tels des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale et des troubles de la thymie. Le soupçon peut être levé par un dosage de la fraction 17 béta oestradiol, qui doit être comprise entre 60 et 150pg/ml.
  D'autres fois, notamment dans la période qui suit l'installation de la ménopause, vous ferez évoluer la séquence thérapeutique parce que le status hormonal aura évolué.
  L'examen s'attache à contrôler l'état des organes féminins. Il faut également estimer l'effet des hormones sur les éventuelles pathologies préexistantes à l'instauration du traitement, telle que l'évolution d'un fibrome ou d'un polype, cibles naturelles des stéroïdes sexuels.

   Le frottis du col de l'utérus.
  Il est conseillé de pratiquer cette exploration tous les deux à trois ans (références opposables). Une information à destination de vos patientes peut leur en faire comprendre l'intérêt.
  C'est l'examen au microscope, par un anatomo-pathologiste, de cellules desquamées du col de l'utérus et étalées sur une lame de verre. Cet examen est fait en dehors des périodes de règles, assez loin (24-48 heures) d'un rapport sexuel, d'une injection vaginale ou de la pose d'un ovule.
  La patiente est en position gynécologique. vous introduisez un spéculum pour exposer le col de l'utérus. On essaie de ne pas léser le col en le posant.
  Un petit truc pour la pose : diriger toujours le spéculum nettement en arrière, vers le coccyx et ouvrir après, quand il est au fond. Dans 80% des cas, vous aurez le col.
  Nettoyez le soigneusement à l'aide d'une compresse ou d'un coton. Les cellules sont recueillies en frottant la spatule sur le col de l'utérus en focalisant sur la jonction. La jonction, c'est la ligne, la frontière entre, en dedans l'épithélium cylindrique, glandulaire, avec un aspect papillaire, grappe de raisin, raisin jeune, et en dehors le revêtement de l'exocol.
  Le matériel obtenu est étalé sur une lame de verre et fixé avec une laque.
  On rencontre moins de cancer du col après la survenue de la ménopause. En tout cas, le processus est rarement initié à ce moment là.
  Les femmes en ont bien compris l'intérêt, mais il est à craindre que le suivi gynécologique ne se résume, dans leur esprit, à la surveillance du col.

   La mammographie.
  Il est souhaitable d'en obtenir une tous les deux ans, en l'absence de facteurs de risque. Il s'agit principalement de femmes dont un ou des membres de la famille ont été atteints. La mammographie est examen radiologique qui se fait idéalement lors de la période d'arrêt du traitement. Le tissu mammaire est alors moins congestif, ce qui permet de mieux visualiser les éventuelles lésions. Il est conseillé d'adresser à un centre spécialisé qui dispose en général d'un équipement plus récent, plus précis et plus souvent contrôlé. Le dépistage de masse, le "camion" comme on dit en parlant des appareillages mobiles qui sillonnent toutes une région, a son utilité. Il sensibilise et permet d'atteindre des populations qui n'étaient pas accessibles au dépistage. Quelques praticiens pensent qu'il n'est pas adapté à la surveillance des patientes qui prennent un traitement de la ménopause. Celles-ci sont déjà intégrées dans le système de soin. Elles doivent continuer à bénéficier d'une surveillance médicale classique qui permette de faire précéder la radio par un examen clinique, d'effectuer le nombre de clichés nécessaires et de les conserver pour les comparer d'un examen à l'autre.

   L'exploration de la muqueuse utérine.
  Pratiqué tous les deux ans, c'est l'examen clé de cette période là. L'opothérapie substitutive ne protège pas la patiente de la pathologie "ordinaire", polype et fibrome, par contre elle est parfois responsable d'hyperplasie. Celle-ci se traduit par une modification de la nature et de l'épaisseur de l'endomètre qui tapisse l'intérieur de l'utérus.

   L'échographie endo-utérine.
  C'est un examen indolore et peu coûteux mais assez peu connu des patientes, informez les. Il permet dans le même temps la mesure de l'épaisseur de la muqueuse et le contrôle des ovaires. Sur ce dernier point, une remarque en passant : Le néo de l'ovaire tarde à se manifester. Il sécrète peu, dispose d'espace pour se développer et ne possède pas de relais ganglionnaire externes. C'est "the silent killer". Son pic de fréquence se situe dans ces âges là. On fait d'une pierre, deux coups.
  La patiente est en position gynécologique. Le radiologue ou le gynécologue introduit un guide au bout duquel se trouve une source d'ultrasons miniaturisée. Ce guide est recouvert d'une enveloppe en latex semblable à un préservatif. On évite ainsi les contaminations microbiennes.
  L'intérêt de cette technique réside dans le fait que ces sondes renferment des quartz vibrant à des fréquences élevées. Or plus le quartz vibre vite, plus les images sont nettes et précises. Par contre, les ultrasons ne vont pas très loin et la zone explorée ainsi est petite.
  Il faut donc se rapprocher le plus possible des organes à examiner.
  C'est de cette façon qu'au contact de l'utérus, sans interposer de vessie pleine, des détails tels que la régularité et l'épaisseur de la muqueuse sont visualisés. Vous le voyez bien, il vous a suffit de comparer une les clichés pris avec une sonde sus-pubienne et ceux par voie vaginale. Les radiologues sont moins bien installés pour faire déshabiller une patiente. Ça prend plus de temps, ça n'est pas négligeable ni négligé, n'en doutez pas.
  D'autres investigations sont nécessaires, en complément, si la mesure est supérieure à 8 mm.

   L'hystéroscopie diagnostique.
  Quand il faut préciser l'état de la muqueuse, il est utile de l'observer à l'aide d'un endoscope. Les nouveaux appareils présentent l'avantage d'être flexibles, donc très souples, et pratiquement indolores à l'utilisation.
  L'examen dure environ quinze minutes. On le pratique le plus souvent sans anesthésie d'aucune sorte, sauf dans certains cas où le col utérin est trop étroit ou le siège d'une synéchie. Les rares fois où l'anesthésie est nécessaire, elle peut être locale. Une plaquette informe vos patientes de l'intérêt de ce examen.
  La patiente est en position gynécologique. Le médecin introduit un spéculum pour exposer le col de l'utérus. Il le nettoie et le désinfecte soigneusement à l'aide d'une compresse et d'un antiseptique. Il introduit ensuite en douceur l'endoscope de trois millimètre de diamètre couplé à une source de lumière froide. Il est souhaitable de disposer d'un ensemble vidéo, caméra et magnétoscope. L'écran agrandit considérablement l'image et bien que moins précise, elle gagne en signification. L'examen est plus court et on a souvent recours à l'enregistrement pour revoir, comprendre ou expliquer une lésion. Pour apprécier l'épaisseur de la muqueuse, on a recours à une petite manipulation. Elle consiste à creuser, à l'aide de l'extrémité de l'endoscope, un petit sillon. De la profondeur de l'empreinte laissée, on déduit l'état de la muqueuse.

    La biopsie d'endomètre.
  Pour contrôler précisément l'effet de la thérapeutique hormonale sur l'endomètre, on en prélève un morceau pour l'analyser. La biopsie nécessite l'introduction dans la cavité utérine, à travers de l'orifice du col, d'une pipelle dite de Cormier, un fin tuyau en plastique muni d'un piston. Une aspiration et un mouvement de va et vient permet d'attirer des lambeaux de muqueuse. Ils sont conservés dans un liquide fourni par l'ana-path qui permet de les transporter sans les dénaturer. Il est souvent nécessaire de disposer d'une pince à col parce que le col fuit quand on introduit la pipelle.
  Un utérus de post-ménopause et quasiment rectiligne, sans antéflexion. Des graduations sont présentes qui vous indiquent l'hystéromètrie. La première est à 4 cm. Il faut souvent aller un peu plus loin, vers les 6-7 cm. Il n'y a guère de risque de perforer mais soyez tout de même délicat. C'est l'équivalent du frottis pour l'intérieur de l'utérus. Sans être vénal, notons qu'il est beaucoup mieux coté, KC 30. C'est bien plus simple que la pose d'un stérilet. C'est tout à fait à la portée d'un généraliste et c'est un excellent moyen de dépister une hyperplasie.

Les suites d'une conisation.

  Une de vos patientes a subi une conisation ou une résection partielle du col. Il est probable, vous le savez, que vous aurez à la conseiller dans les suites de cette intervention.
  La partie lésée aura été retirée au bistouri froid, et l'hémostase sera faite par des points en X ou par cautérisation. Le célèbre point de Stumdorf n'est utilisé que pour l'amputation supravaginale. Il consiste à faire recouvrir par la muqueuse vaginale la partie restante du col. Le résultat est assez joli et donne des cols très courts.
  Au bistouri électrique dit à haute fréquence. Les points intéressants : Le geste est très rapide. On dispose d'anses convexes. On choisit une intensité de coupe de l'ordre de 120 watts couplée à un certain degré de cautérisation.
  On n'applique le fil sur le col qu'après avoir appuyé sur la pédale, on le coupera direct sans le blanchir avec la chaleur du démarrage. On n'oublie pas de brancher une aspiration, la fumée occulterait le col. On procède en un temps, lentement, ce qui permet la cautérisation dans le même temps. On retire une sorte de disque ovale, une lentille. On fait une petite recoupe sur l'endocol. Ce genre de bistouri brûle très peu la tranche du tissu de part et d'autre, l'analyse ana-path en est facilitée.
  En la vaporisant au laser. Voilà comment ça se fait. On a repéré auparavant les limites externes sur l'exocol et internes, dans l'endocol. Pour la profondeur, on a fait une encoche sur un écouvillon par exemple. On utilise des puissances de l'ordre de 20 watts, en continu. On branche l'aspiration, si possible sur un spéculum noir mat, spécial laser, pourvu d'un petit tuyau qui chemine sur la valve supérieure, en dedans, jusqu'au fond. On marque au faisceau laser, par un cercle, le pourtour externe de la vaporisation, en creusant un petit sillon. On vaporise ensuite cette zone, sans précaution particulière au niveau de l'orifice du col. On creuse jusqu'à la limite qu'on s'était fixée. On se sert de l'encoche pour juger. On peut dilater un peu l'endocol, appliquer une solution d'acide acétique pour vérifier que la muqueuse est saine.
  Par la suite, si vous êtes amené à la prendre en charge, vous devez, si ça n'a pas été fait, indiquer à votre patiente que des précautions s'imposent à présent pour éviter des désagréments qui sont toujours possibles dans les suites d'une intervention chirurgicale.
  La partie retirée se situait au fond du vagin, au niveau de cette petite boule qu'elle pouvait sentir en introduisant les doigts au fond du vagin et en poussant un peu. Elle ne doit pas le faire dans les suites de l'intervention, elle déclencherait des saignements.
  Des glaires, abondantes et mêlées de sang vont s'écouler du vagin pendant quelques semaines.
  Ces pertes ne doivent pas sentir mauvais.
  Huit à dix jours après l'intervention, il est probable qu'elle va saigner plus fort. Cela doit rester limité, un peu comme des règles abondantes, en un peu plus rouge. Cela correspond à la chute de l'escarre. Parfois, c'est rare, elle peut saigner très abondamment et nécessiter une cautérisation. Les saignements "modérés +" peuvent être abordés au négatol, tamponnement ou ovule un jour sur trois.
  Quelques douleurs persistent habituellement trois à quatre jours, et s'estompent au-delà. Si ça n'est pas le cas, c'est que le geste a été plus important, confinant à l'évidement tronculaire. En l'absence de fièvre, des antalgiques simples suffisent.
  Les bains en mer, en piscine ou en baignoire doivent être évités, de même que les douches vaginales, et ce durant un mois.
  Elle n'utilisera pas de tampons pour ce cycle, ni le prochain.
  Elle doit prendre sa température corporelle tous les jours durant quatre jours suivant le geste et vous avertir si celle-ci dépasse 38 degrés.
  La thérapeutique éventuellement prescrite (négatol, colpotrophine, colposeptine, physiogyne) doit être scrupuleusement respectée.
  Les rapports sexuels ne seront autorisés qu'au-delà de quinze à vingt jours après l'intervention, et protégés par un préservatif jusqu'au feu vert du médecin. Cela vise essentiellement les patientes pour lesquelles l'indication reposait sur la présence de condylomes. Rappeler à celles ci que leur partenaire doit subir une péniscopie.
  Sinon, le geste n'aura servi à rien et la récidive ne se fera pas attendre.
  Une visite s'impose quinze à vingt jours après, qui vérifiera la bonne évolution de la cicatrisation et retour amorcé à l'état normal des organes génitaux.
  Vous pouvez lui remettre une notice contenant ces recommandations.

La Contraception Oestro-Progestative

 

   Son principe, trois effets conjugués :
  - S'opposer à l'ovulation : Les oestro-progestatifs, par leur effet anti-gonadotrope, freinent les sécrétions hypophysaires et en particulier empêchent la survenue du pic ovulatoire.
  - Provoquer une atrophie muqueuse : L'association oestro-progestative génère une muqueuse endomètriale de moindre épaisseur, moins propice à la nidation. Ce phénomène a pour effet entre autres de diminuer le volume des règles.
  - Epaissir la glaire cervicale : En milieu de cycle non protégé, les oestrogènes, seuls présents vers le 12ième jour, font sécréter une glaire filante et transparente. L'association contenue dans la pilule génère une glaire peu abondante et trouble.
  Les hormones utilisées sont des variantes chimiques de celles sécrétées par l'organisme .
  Avantage d'utiliser des hormones modifiées, on renforce leur effet " désorganisant ".   Inconvénient, des effets secondaires sont possibles et restreignent l'utilisation des pilules après quarante ans.

   Les produits.
  La plupart des pilules combinent les deux sortes d'hormones.
  Le composant progestatif diffère par sa nature mais pas pour ce qui est de son rapport dose/efficacité. L'autre, l'oestrogène, est proposé à trois dosages: fort, cinquante gamma, moyen autour de trente, faible à vingt. La première pilule, en 1960, énovid, titrait cent cinquante gamma !
  Les trois dosages correspondent à des utilisations différentes.
    Les " cinquante gamma " ne sont plus guère prescrites qu'à la suite d'un curetage. En effet, elles favorisent à ce dosage la repousse de l'endomètre qui a été rasé lors du curetage.
    Le dosage intermédiaire convient à la majorité des patientes.
    Le dosage faible, séduisant sur le principe
          - minimum de produit correspondrait à minimum d'effets secondaires
          - présente pourtant quelques menus inconvénients. La dose absorbée est toujours suffisante pour décapiter le pic ovulatoire hypophysaire et désorganiser les ovaires, mais pas pour les mettre complètement au repos. On se retrouve alors avec des sécrétions internes persistantes ajoutées à la prise médicamenteuse. Les praticiens qui ont à leur disposition une sonde endovaginale retrouvent souvent un aspect d'ovaires "polykystiques" chez les patientes.
  L'effet contraceptif peut être obtenu en n'utilisant que le progestatif.
  Là aussi, on trouve trois dosages.
     Le faible pour des pilules à vingt-huit comprimés est réservé aux femmes allaitantes.
     Un dosage moyen, qui est obtenu en utilisant une progestérone, dérivée d'un nor-stéroïde ou d'un nor-prégnane. La molécule est anti-gonadotrope. Ce dernier type de contraception est un peu moins sûr que l'association oestro-progestative traditionnelle. Il est donc indiqué principalement pour des patientes qui ont passé la quarantaine. Elles sont a priori moins fécondes, et on craint pour celles-ci les effets secondaires des oestrogènes de type phlébite. Pour éviter l'aménorrhée fréquemment rencontrée lors de la prise de ces produits, on peut associer, les cinq derniers jours, la prise d'un ¤strogène du type de ceux utilisés en ménopause, 17 béta ou valérate d'oestradiol.
     Le dernier dosage, fort, se sert de produits retard.
  Les inconvénients, ce sont les métrorragies, les difficultés de reprise du cycle et l'incertitude causée par la non survenue des règles. En effet, il s'installe une aménorrhée puisqu'il n'y a plus de variations hormonales. Cette dernière méthode est très pratique dans les cas où la patiente ne peut, pour cause de puérilité, de déséquilibre mental ou autre, assumer une prise quotidienne et réglée.

   Quelques conseils concernant la prise des pilules :
  Les pilules microprogestatives.
  Elles doivent être prise tous les soirs sans exception. Elles sont toutes monophasiques. Il faut les faire avaler quasiment à heure fixe, et persuader les patientes de ne pas les oublier.
  Les pilules classiques.
  Conseiller la prise le soir, il y a moins d'oubli.
  Comme la plupart des boîtes contiennent vingt et un comprimés, donc trois fois sept, cela correspond à trois semaines de prise. On doit observer une semaine d'arrêt. Le résultat, le premier comprimé de la plaquette est pris le même jour de la semaine. Il faut indiquer cela aux patientes, c'est un moyen d'éviter les retards à la reprise après les menstruations.
  Autre principe, quand un comprimé est oublié, la patiente doit le prendre dès qu'elle se rend compte de sa gaffe, quelle que soit l'heure. Pour ce qui est de la pilule suivante, elle ne change rien à ce qui devait en être de sa prise. Il peut donc arriver qu'elle en prenne une le matin ou à midi et une le soir, ou bien deux d'un coup le soir. Les désagréments ne sont pas rares, nausées lors de la prise de plusieurs comprimés, saignements ensuite.
   Les effets indésirables à signaler.
  Ceux répertoriés dans la littérature médicale sont très nombreux.
  Elles en trouveront la liste sur le petit feuillet qui accompagne la plaquette de comprimés.
  Ceux rencontrés en pratique quotidienne sont plus rares et moins graves.
     J'en dresse une petite liste, non exhaustive :
     Les nausées et tensions mammaires, plus rares avec les dosages utilisés aujourd'hui, elles s'estompent souvent après quelques cycles de prises.
     La prise de poids, que les patientes redoutent toujours, à raison, il ne faut pas le cacher. Elle peut être maîtrisée par des efforts d'équilibre alimentaires et d'activité sportive concédés dans les trois premiers mois de la prise.
     Les métrorragies qui surviennent entre les règles imposent un petit bilan à la recherche d'une cause organique avant de changer de produit, ou de s'en accommoder.
     A l'inverse, on rencontre quelques aménorrhées. Sans caractère péjoratif, elles inquiètent souvent la patiente.
     Le " masque de grossesse " qui s'est estompé après l'accouchement peut réapparaître à l'occasion de la prise de la pilule.
     Est-il nécessaire de rappeler aux fumeuses l'augmentations des risques cardio-vasculaires ?
  Une petite recommandation à faire aux porteuses de lentilles oculaires, il survient parfois des intolérances sous pilule, comme au cours de la grossesse.
     Quelques désagréments sont le prélude à des ennuis plus importants.
  Ce sont :
     Les maux de tête qui résistent aux petits traitements,
     les migraines inhabituelles,
     les troubles visuels accompagnés ou non d'élévation des chiffres de la tension artérielle.
  Ils imposent l'arrêt de la prise.
   La pilule du lendemain.
  Cela s'adresse aux femmes qui ne désirent pas de grossesse, mais qui pour une raison ou une autre n'étaient pas protégées lors d'un rapport sexuel.
  Le but de cette thérapeutique est de modifier principalement la muqueuse, si possible en déclenchant des règles, afin d'empêcher la nidation.
  Cela consiste en la prise, au maximum dans les trois jours qui suivent le rapport, de deux comprimés d'une pilule fortement dosée, à cinquante gamma, renouvelée douze heures après. L'efficacité de la technique a pu être démontrée.
  Ça n'est certainement pas une habitude à encourager. C'est anxiogène et responsable de troubles digestifs. C'est tout de même préférable à une interruption de grossesse.

17 octobre 1998

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